ICU危重病人從頭到腳的評估.ppt

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ICU危重病患者的健康評估 主要內(nèi)容 從頭到腳的評估方法 護(hù)理評估的分類 護(hù)理評估的內(nèi)容 護(hù)理評估的目的 護(hù)理評估的概念 概念 護(hù)理健康評估是指一種有計劃 系統(tǒng)的收集患者健康狀態(tài)資料 并對資料的價值進(jìn)行判斷的過程 概念 護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的檢查工具 找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴} 細(xì)致的觀察 系統(tǒng)的檢查 評估的目的 危重病人病情變化快 細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救 病人病情發(fā)展 修正治療方案 也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察 護(hù)理診斷或臨床問題 護(hù)理需要 評估作為選擇護(hù)理干預(yù)方案的基礎(chǔ)評價治療和護(hù)理的效果 高級評估 護(hù)理評估 基礎(chǔ)評估 護(hù)理評估的分類 根據(jù)評估的內(nèi)容 護(hù)理評估的分類 身體系統(tǒng)評估 護(hù)理評估 從頭到腳評估 根據(jù)評估的方法 高級評估的內(nèi)容 基本的健康評估病史 體格檢查 心理社會性評估臨床診斷性技能ECG分析CXR分析ABG分析化驗報告分析臨床監(jiān)測性技能監(jiān)測血液動力監(jiān)測 AP CVP CO呼吸監(jiān)測 SpO2 ETCO2腦神經(jīng)監(jiān)測 ICP 基礎(chǔ)護(hù)理評估的內(nèi)容 獲取病歷生理檢查心理及社會性的評估 基礎(chǔ)護(hù)理評估的內(nèi)容 獲取病歷主訴病史過往手術(shù)心理社會史 吸煙 喝酒 飲食習(xí)慣過敏情況 基礎(chǔ)護(hù)理評估的內(nèi)容 生理檢查4種基本檢查技術(shù)望診 觸診 叩診 聽診檢查方式由頭到腳式評估按身體系統(tǒng)式評估 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 腦神經(jīng)系統(tǒng) 基本健康評估的內(nèi)容 心理及社會性的評估心理性個性自我 生理自我社會性角色功能 主要角色 次要角色 最次要角色相互依賴性 情感支持 護(hù)理評估的時機(jī) 入科時評估床邊交接班時評估查房時評估外出檢查前及回室時評估手術(shù)后回室時的評估轉(zhuǎn)科前的評估 從頭至腳式評估概念 從頭到腳評估法 Head to ToeExam 是 護(hù)士常用的一種標(biāo)準(zhǔn)評估方法 指護(hù)士縱向從病人頭部開始向腳部進(jìn)行身體各部位的全面評估 從頭至腳式評估順序 檢查前先作基本觀察 首先觀察患者的ABC情況呼吸型態(tài) 通氣模式 IPPV CPAP氧氣需求 FiO260 氧合情況 SpO296 心血管情況 BP HP 強(qiáng)心藥使用情況 多巴胺 去甲腎 腎上腺素 a 頭部 檢查清醒程度拍肩膀 輕扣額頭叫喚患者的名字昏迷患者 GCS評估 a 頭部 檢查瞳孔形狀大小對稱對光反應(yīng) 瞳孔的反應(yīng) 間腦 間腦小 有反應(yīng) N散大 固定 腦橋針尖樣 中腦居中固定 頂蓋板大 固定 瞳孔的變化 突然意識改變 一側(cè)瞳孔散大 對光反射消失 伴煩躁不安 嘔吐 呼吸深慢 脈搏慢 血壓高 提示有腦疝形成 雙側(cè)瞳孔縮小 珠網(wǎng)膜下腔出血 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 使用嗎啡 冬眠類藥物 雙側(cè)瞳孔針尖樣 腦橋損傷 冬眠靈類藥物中毒 a 頭部 檢查清潔程度眼睛 水腫 發(fā)紅口鼻腔 異物 出血 咽喉部情況耳朵 出血 口腔氣味 爛蘋果味 酮癥酸中毒 氨臭味 肝昏迷 大蒜味 有機(jī)磷中毒 口唇色澤 發(fā)紺 心 肺功能不全 櫻桃紅色 CO中毒 a 頭部 檢查鼻胃管標(biāo)記是否正確檢查鼻胃管是否固定牢固回抽胃液 管道的評估內(nèi)容 管道標(biāo)識 有無 留置時間 是否過期 固定位置 是否符合要求 固定妥善 是否 脫出 移位 有無 連接裝置 袋 瓶 球出入量多少 要求h 每24h管口敷料情況 有無滲血 滲液 更換時間 管道堵塞 受壓 扭曲 夾 開 a 頭部 檢查ETT標(biāo)記是否正確檢查ETT是否固定牢固檢查氣囊壓力 a 頭部 檢查頭的后枕部有無壓瘡特別是腦外科患者 脊柱損傷患者 小兒 a 頭部 檢查ICP及頭部的引流管 如有 確保固定牢固 位置是否合適確保引流管暢通 b 頸部 檢查有無腫脹或瘀傷淺表淋巴結(jié)有無腫大 頜下 鎖骨上 腋下 b 頸部 檢查氣管有無移位 b 頸部 檢查頸部的導(dǎo)管確保固定牢固觀察有無滲血或感染敷料是無過期 c 胸部 視診觀察呼吸形態(tài)有無異常觀察胸廓起伏情況 是否擴(kuò)張對稱 有無畸形 c 胸部 觸診有無腫塊 壓痛雙側(cè)胸廓擴(kuò)張是否對稱是否有觸覺性震顫 c 胸部 叩診共鳴音 減少 鈍音胸腔積液 血胸 肺纖維化 肺炎共鳴音 增強(qiáng)氣胸 肺氣腫 c 胸部 用聽診器去聽呼吸音 呼吸音 正常的氣管音 支氣管音 呼吸音 正常的支氣管肺泡音 呼吸音 正常的肺泡音 呼吸音 異常呼吸音呼吸音增強(qiáng) 異位性支氣管音 特點 粗糙由于聲音傳遞增加使得肺周呼吸音 如 肺實變 呼吸音 異常呼吸音呼吸音減弱特點 氣流減弱使局部得呼吸音減弱如 氣胸 肺萎縮 肋膜積水 呼吸音 羅音 爆裂音特點 象在水中吹氣泡聲 鞭炮聲吸氣時在小氣管聽到因為空氣通過有液體或痰的小氣管所產(chǎn)生的如 氣管炎癥 感染 充血性心衰竭 嚴(yán)重程度輕度中度嚴(yán)重 喘鳴音高調(diào) 悅耳 富音樂性 氣管收縮 痙攣 哮喘有關(guān) 吸氣時在小氣管聽到 呼吸音 c 胸部 用聽診器去聽心音 部位 主動脈瓣 肺動脈瓣 三尖瓣 二尖瓣 c 胸部 檢查深靜脈導(dǎo)管 如有 確保固定好觀察有否滲血或感染敷料是否過期 c 胸部 檢查胸部傷口 如有 確保其敷料有無固定好觀察有無滲血或感染檢查胸部引流管 如有 確保固定好確保引流管暢通 d 腹部 聽診檢查有無腸鳴音 腸鳴音活躍 10次 min腸鳴音亢進(jìn) 次數(shù)多而響亮 高亢的金屬音 腹瀉 腸炎 甲亢 腸鳴音減弱 4次 min 甚至1min才聽到1個 便秘 低血鉀 胃腸功能低下 腸蠕動消失 急性腹膜炎 腹部手術(shù)后 麻痹性腸梗阻 d 腹部 觸診確定腹部有無膨漲變實觸痛必要時測量腹圍 d 腹部 檢查腹部傷口 如有 確保其敷料有無固定好觀察有無滲血或感染檢查腹部引流管 如有 確保固定好確保引流管暢通 e 會陰 檢查股部導(dǎo)管 如有 確保有無固定好觀察有否滲血或感染檢查會陰衛(wèi)生情況皮膚損傷 壓瘡有無大小便失禁 f 手部 檢查雙上肢肌力 握力 各關(guān)節(jié)活動度情況檢查外周組織灌注情況感覺顏色溫度毛細(xì)血管充盈時間 Q 2 3s f 手部 檢查有無傷口情況檢查有無水腫 皮膚粘膜出血 f 手部 檢查靜脈導(dǎo)管確保有無固定好觀察有無滲血或感染 檢查雙下肢肌力 各關(guān)節(jié)活動度 水腫情況毛細(xì)血管充盈時間足背動脈搏動情況 g 腳部 g 腳部 檢查皮膚雙腿是否有深靜脈栓塞溫度 顏色 感覺測量小腿評估有無Homans征 直腿申踝試驗 g 腳部 檢查皮膚情況溫度顏色檢查有無傷口 水腫 出血 g 腳部 檢查靜脈導(dǎo)管確保有無固定好觀察有無滲血或感染 h 背部 檢查背部有無傷口有無壓瘡皮膚的清潔情況 評估后分析 1 氧合情況2 神經(jīng)功能3 液體及電解質(zhì)4 營養(yǎng)5 排泄6 運動與休息7 感知8 保護(hù)9 內(nèi)分泌功能10 心理 社會 情感方面 1 氧合 心血管系統(tǒng)功能 血壓 mmHg 正常 低血壓 高血壓 心率 次 分 正常 心動過緩 心動過速 心電圖 正常 心律失常 心血管藥物的應(yīng)用 無 有 心血管的其它支持 無 起搏器 主動脈球囊反搏 體溫 正常 發(fā)熱 體溫過低 1 氧合 呼吸功能 氧分壓 經(jīng)皮血氧飽和度下降 否 是 二氧化碳分壓 呼氣末二氧化碳升高 否 是 呼吸功能不全 35次 分 無 有 機(jī)械通氣 呼吸支持 自主呼吸 鼻導(dǎo)管吸氧 面罩吸氧 BiPAP機(jī) 呼吸機(jī) 2 神經(jīng)功能 意識水平下降 無 有伴GCS分或RASS分 瞳孔大小及對光反應(yīng)有改變 無 有 顱內(nèi)壓升高 無 有 不適用 抽搐 無 有 3 液體及電解質(zhì) 液體過多 不足 無 有 不適用 電解質(zhì)失衡 無 有 不適用 動脈血氣pH值改變 無 有 不適用 尿素氮 肌酐升高 無 有 不適用 4 營養(yǎng) 營養(yǎng)不良狀態(tài) 無 有 不適用 5 排泄 胃腸功能 便秘 腹瀉 泌尿功能 少尿 多尿 6 運動與休息 身體活動障礙 無 有深靜脈血栓 無 高危 有休息不足 失眠 無 有 不適用 7 感知 疼痛 無 有溝通問題 無 有 8 保護(hù) 皮膚保護(hù) 受壓 傷口 引流免疫保護(hù)感染的癥狀 無 有 9 內(nèi)分泌功能 血糖 正常 異常 胰島素的應(yīng)用 無 有 10 心理 社會 情感方面 因病人意識不清 應(yīng)用藥物鎮(zhèn)靜 或病人病情非常不穩(wěn)定 評估未能進(jìn)行 病人有以下問題 焦慮 無 有家人需要醫(yī)務(wù)工作者援助 否 是需要家人 牧師的支持 否 是 確定護(hù)理問題 寫出護(hù)理重點 小結(jié) 評估方法很直觀 很自然 自上而下 定位明確思路順暢 評估者可以及時發(fā)現(xiàn)交班者交代不足的內(nèi)容和安全問題 評估者能評估到病人隨著病情進(jìn)展可能出現(xiàn)的潛在危險因素 從頭到腳評估法能提高護(hù)理質(zhì)量 謝謝