2016年醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄考核內(nèi)容

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每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn) 一月份 患者病情評估及告知制度 二月份 病歷書寫 三月份 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 四月份 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 五月份 危重病人搶救流程 六月份 手術(shù)診療管理 七月份 病種質(zhì)量監(jiān)控管理 八月份 病種質(zhì)量監(jiān)控管理 九月份 麻醉工作程序 十月份 運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理 十一月份 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 十二月份 抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄 一 科室自查情況總結(jié) 二 專項(xiàng)質(zhì)控評價(jià) 一 科室病歷書寫質(zhì)量評價(jià) 二 合理用藥評價(jià) 三 科室合理用血評價(jià) 采血 取血 輸血流程執(zhí)行情況 輸血適應(yīng)癥 合理用血評價(jià) 輸血病歷質(zhì)量檢查 四 核心制度執(zhí)行情況 五 住院超過 30 天患者管理與評價(jià) 六 醫(yī)療不良事件及糾紛 七 非計(jì)劃二次手術(shù)分析 八 科室診療組診療質(zhì)量分析 九 科室醫(yī)療技術(shù)管理 二 三類醫(yī)療技術(shù) 科室新技術(shù)等 技術(shù)評價(jià)和人員技能評價(jià) 審核等 十 手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價(jià) 十一 三基 培訓(xùn)和掌握情況 十二 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析 三 主管部門檢查反饋整改措施及效果評價(jià) 四 科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題 包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定 下一階段科室質(zhì)控計(jì)劃等 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表 檢查日期 2016 1 3 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 患者病情評估及告知制度 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責(zé)任人等 實(shí)行患者病情評估制度不全面 未遵循診療規(guī)范制 定診療計(jì)劃并進(jìn)行定期評估 未根據(jù)患者病情變化 和評估結(jié)果調(diào)整診療方案 治療參與率不合格 改進(jìn)措施 全面推行 患者病情評估及告知制度 由中級以 上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫 普通患者診療方案由主治醫(yī) 師以上人員確定 疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上 人員確定 診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào) 整 檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整 分析在病歷中須有 記錄 制定鼓勵措施 加強(qiáng)治療的參與及中成藥 治療技術(shù)的使用 效果評價(jià) 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富 落到實(shí)處 質(zhì)量 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表 檢查日期 2016 2 3 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責(zé)任人等 運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理不嚴(yán)格 核心制度和規(guī)范要 求落實(shí)不全面 未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施 藥 應(yīng)用辯證分析不全面 改進(jìn)措施 明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé) 嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī) 定 病歷體現(xiàn)診斷及時 檢查合理 治療恰當(dāng) 知 情同意書完備 由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí) 執(zhí)行 十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督 科室設(shè)兼職質(zhì) 控員 明晰責(zé)任分工 科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人 員 及時檢查 評價(jià) 監(jiān)督 保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及 醫(yī)療質(zhì)量 發(fā)現(xiàn)問題及時整改 處理 進(jìn)一步加強(qiáng) 藥知識培訓(xùn) 效果評價(jià) 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富 落到實(shí)處 質(zhì)量 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表 檢查日期 2016 3 3 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責(zé)任人等 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實(shí)未能逐步落實(shí) 處方書寫不合 格 未按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫 改進(jìn)措施 嚴(yán)格執(zhí)行 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 在臨床科室的整 個醫(yī)療活動中 必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé) 制 逐級負(fù)責(zé) 逐級請示 各科室在相關(guān)制度制訂 中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求 盡量確定各級醫(yī) 師查房時間 由質(zhì)控 醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室 各級醫(yī)師查房 并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查 評價(jià) 統(tǒng)一培訓(xùn)中藥處方書寫格式 加強(qiáng)日常監(jiān)管 效果評價(jià) 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富 落到實(shí)處 質(zhì)量 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表 檢查日期 2016 4 3 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責(zé)任人等 治療不規(guī)范 用藥不合理 未嚴(yán)格執(zhí)行 抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 及其他藥物治療指導(dǎo)原則 指 南 未合理使用中成藥 改進(jìn)措施 按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 及 抗菌藥物 分級管理實(shí)施細(xì)則 規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥 的應(yīng)用 由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方 案 有整改通知 有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄 效果評價(jià) 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富 落到實(shí)處 質(zhì)量 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表 檢查日期 2016 5 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 危重病人搶救流程 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責(zé)任人等 缺乏危重病人搶救流程 三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)不規(guī) 范 搶救成功率不高 并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告 制度不嚴(yán)格 治法治則過于簡單 改進(jìn)措施 各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程 加強(qiáng)急危 重病人搶救理論 技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn) 急危 重癥搶救成功率須 85 規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告制度 和相應(yīng)職責(zé) 規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制 度 并形成重大 復(fù)雜事件科級 院級分級響應(yīng)機(jī) 制 加強(qiáng)西學(xué)中的培訓(xùn) 進(jìn)一步提高全員知識水平 效果評價(jià) 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富 落到實(shí)處 質(zhì)量 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表 檢查日期 2016 6 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 手術(shù)診療管理 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責(zé)任人等 手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范 癥候診斷不合 理 改進(jìn)措施 各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作 要在設(shè)施 消毒 制度 流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平 建立 定期自查 考核 評價(jià)機(jī)制 建立健全醫(yī)療技術(shù) 有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入 分級管理 監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度 統(tǒng)一規(guī)范診斷 并根據(jù) 疾病診斷編碼系統(tǒng)學(xué)習(xí)病名 效果評價(jià) 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富 落到實(shí)處 質(zhì)量 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表 檢查日期 2016 7 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 病種質(zhì)量監(jiān)控管理 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責(zé)任人等 重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理不到位 方藥應(yīng)用不合理 改進(jìn)措施 分別制定本專業(yè)常見病 多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā) 病病種質(zhì)量控制計(jì)劃 實(shí)行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì) 量考核 結(jié)合臨床診療實(shí)際 應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路 徑 指南 單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范醫(yī)療工作 要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確 治療方案 恰當(dāng) 檢查處理適宜 用藥合理安全 急重癥處理 及時 有效 急性心肌梗死 心力衰竭 肺炎 缺 血性腦卒中 髖關(guān)節(jié)置換 是必須實(shí)行單病種質(zhì)量 監(jiān)控的病種 進(jìn)一步加強(qiáng)理論知識的培訓(xùn) 效果評價(jià) 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富 落到實(shí)處 質(zhì)量 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表 檢查日期 2016 8 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 病種質(zhì)量監(jiān)控管理 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責(zé)任人等 手術(shù)資格準(zhǔn)入 分級管理制度 重大手術(shù)報(bào)告 審 批制度不完善 病歷四診摘要書寫不規(guī)范 改進(jìn)措施 各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度 并對 臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級管理 按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手 術(shù) 按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告 審批制度 有原始 資料記錄 由科室 職能部門檢查落實(shí)情況 反饋 改進(jìn) 統(tǒng)一學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范 進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn) 效果評價(jià) 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富 落到實(shí)處 質(zhì)量 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表 檢查日期 2016 9 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 麻醉工作程序 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責(zé)任人等 麻醉工作程序不規(guī)范 術(shù)前麻醉準(zhǔn)備不充分 麻醉 意外處理不及時 實(shí)施的麻醉復(fù)蘇全程觀察不規(guī)范 記錄不全面 改進(jìn)措施 麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī) 范 重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪視 針對不同麻醉要求 和病人具體病情進(jìn)行分類管理 有麻醉意外應(yīng)急預(yù) 案 規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn) 建立復(fù)蘇全程觀察 記錄 提高麻醉安全性 系統(tǒng)學(xué)習(xí)四診知識 細(xì)化 理論知識 效果評價(jià) 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富 落到實(shí)處 質(zhì)量 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表 檢查日期 2016 10 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責(zé)任人等 運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理不力 落實(shí)核心制度和規(guī)范 要求不完全 病歷書寫不規(guī)范 改進(jìn)措施 明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé) 嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī) 定 病歷體現(xiàn)診斷及時 檢查合理 治療恰當(dāng) 知 情同意書完備 由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí) 執(zhí)行 十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督 科室設(shè)兼職質(zhì) 控員 明晰其分工 科主任組織質(zhì)控員及相關(guān)人員 及時檢查 評價(jià) 監(jiān)督 保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī) 療質(zhì)量 發(fā)現(xiàn)問題及時整改 處理 進(jìn)一步加強(qiáng)病 歷書寫的培訓(xùn)和管理 并納入績效考核 效果評價(jià) 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富 落到實(shí)處 質(zhì)量 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表 檢查日期 2016 11 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責(zé)任人等 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制記錄不完整 治療不規(guī)范 使用中 成藥不合理 改進(jìn)措施 嚴(yán)格執(zhí)行 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 在臨床科室的整 個醫(yī)療活動中 必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé) 制 逐級負(fù)責(zé) 逐級請示 各科室在相關(guān)制度制訂 中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求 盡量能確定各級 醫(yī)師查房時間 由質(zhì)控 醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科 室 各級醫(yī)師查房 并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行 檢查 落實(shí) 加強(qiáng)藥知識的培訓(xùn) 由科主任組織系 統(tǒng)學(xué)習(xí)知識 并體現(xiàn)在病程記錄中 效果評價(jià) 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富 落到實(shí)處 質(zhì)量 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表 檢查日期 2016 12 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責(zé)任人等 治療不規(guī)范 未合理用藥 沒有嚴(yán)格執(zhí)行 抗菌藥 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 及其他藥物治療指導(dǎo)原則 指南 診療技術(shù)沒有完全應(yīng)用于臨床 改進(jìn)措施 按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 及 抗菌藥物 分級管理實(shí)施細(xì)則 規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用 由 質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案 有整改 通知 有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄 嚴(yán)格按照診療 技術(shù)操作規(guī)程實(shí)施 加大技術(shù)的實(shí)施和應(yīng)用 效果評價(jià) 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富 落到實(shí)處 質(zhì)量 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日