消化系統(tǒng)影像診斷PPT課件

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消化系統(tǒng)影像診斷 (一),1,胃腸道的檢查方法,缺乏天然對比, 常需造影檢查。,2,一.常規(guī)檢查方法腹部透視（fluroscopy）；腹部平片。 （Radiography）：常用立、臥位片 二.造影檢查方法1.鋇餐（Barium meal studies）：適用于食道胃、小腸疾病檢查。造影劑：醫(yī)用硫酸鋇（Barium sulfate）造影前準(zhǔn)備：禁食、禁水6~8h以上；幽門 梗阻患者先抽盡胃液；出血停止二周后檢查。禁忌：完全性腸梗阻病人、胃腸穿孔患者。2.鋇灌（Barium enema examination）：適用于結(jié)腸疾病診斷。造影前準(zhǔn)備：清潔灌腸。,3,三.特殊檢查方法： 低張雙對比造影：適用于微小病變的檢查。 纖維胃腸鏡及腹腔鏡檢查:直視、活檢。 B超 、CT、MRI。 DSA（Digital Subtraction Angiography）的應(yīng)用。適用于血管性病變的檢查。,4,X線檢查的用途： 1．觀察急腹癥、膽系陽性結(jié)石及鈣化。 2．觀察消化管道的形態(tài)、功能變化，達(dá)到定位、定量，部份定性之目的（如：潰瘍、憩室、腫瘤等）。 3．排除消化道本身的病變。 4．間接確定腹部腫塊的部位、來源及性質(zhì)。,5,X線檢查的限制： 1．難以觀察微小、早期病變。 2．容易忽略腔外、盲區(qū)病變。 3．部份病變性質(zhì)難定（良、惡性潰瘍）。 4．受許多混雜因素干擾（操作者的經(jīng)驗(yàn)，機(jī)器設(shè)備的先進(jìn)性等）。,6,胃腸道正常X線表現(xiàn),三要素： 粘膜像（黑、白色相間的條紋） 充盈像（大小、形態(tài)、輪廓、功能改變） 壓迫像（顯示病灶局部結(jié)構(gòu)）,7,重點(diǎn)復(fù)習(xí),AnatomyPhysiologyPathology（A~P~P）,8,9,食道（Esophagus）,解剖生理概要：起自C6~T11，長25~30cm，寬1.5~3.0cm，正常呈閉合狀態(tài)，上1/3段為骨骼肌，下1/3段為平滑肌，中1/3段為混合肌組成。 臨床分段（胸外、放射科多采用）：上段：C6~主動脈弓上緣（ C6 ~T4）中段：~右下肺靜脈下緣（ T4 ~T8）下段：~賁門（ T8 ~）,10,三個生理性狹窄（異物常停留于此） 1．食管入口處（環(huán)咽肌收縮使環(huán)狀軟骨靠近頸椎） 2．左主支氣管壓迫處 3．膈食道裂孔處,11,三個生理性壓跡 1．主動脈弓壓跡最明顯，年齡增大→越明顯 2．左主支氣管壓跡 3．左心房壓跡：左心房位于食管左前方，右前斜位45度顯示最好。,12,三種收縮（蠕動） 1．第一收縮（原發(fā)蠕動）：是吞咽動作首先引起食道上段負(fù)壓將食物吸入食管，為輸送功能的主要動力。 2．第二收縮（繼發(fā)蠕動）：食道受機(jī)械刺激而激發(fā)，為輸送功能的后備動力。 3．第三收縮（系平滑肌收縮所引起，多發(fā)生于食道中下段，食道邊緣呈不規(guī)劃的波浪狀或鋸齒狀。多見于老年人和神經(jīng)肌肉失調(diào)的患者。,13,食道X線形態(tài),充盈像：呈邊緣光滑、柔軟的管狀影，可見蠕動波，下段可見一過性擴(kuò)張—膈壺腹。 粘膜像：食道中段可見2~6條縱行粘膜像，寬0.2~0.3cm。,14,胃（Stomach）,解剖生理概要： 賁門（賁門區(qū)—半徑為2.5cm）、幽門、幽門前區(qū)—靠近幽門（2.5~4cm）的胃竇部分，胃底、胃體、胃大、小彎、角切跡、胃竇、幽門管(直徑0.1cm)、前、后壁。,15,胃型與張力:以胃角形態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)分為四型：牛 角型、魚鉤型、無力型、瀑布型。 胃下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以髂嵴連線為標(biāo)準(zhǔn)，胃角為界：輕: 4.6cm。,16,胃粘膜皺襞、粘膜紋呈縱、斜、橫三種表現(xiàn)，其粗細(xì)與粘膜下層的厚度、粘膜肌的張力及胃肌層的蠕動和張力有關(guān)。粘膜紋—黑色條紋影。胃體小彎側(cè)—3~5條縱形平行粘膜紋（胃路），寬0.3~0.5cm。大彎側(cè)—鋸齒狀，寬達(dá)1.0cm。胃底部—“腦回狀”、“線團(tuán)狀”。胃竇部—收縮時以縱行為主；舒張時以斜、橫行為主，寬度0.5cm為異常。,17,輪廓、柔軟度及移動度：小彎緣光滑、大彎側(cè)呈鋸齒狀，觸之有海綿感，隨呼吸而移動。蠕動及排空（動力）：蠕動從胃體上1/3開始，同時見2~3個，1~2分鐘即可出現(xiàn)，對稱、大彎緣較深。胃排空—2h，大于6h為異常，與食物質(zhì)、量均有關(guān)。,18,胃低張雙對比造影表現(xiàn),胃輪廓線：胃壁呈一細(xì)、光滑、柔和的白線、大彎 緣不平整。 胃微皺襞（Fine relief）：是胃小溝及其勾劃出的胃小區(qū)。 胃小區(qū)（Area gastica）：肉眼觀察的最小解剖單位，由胃小溝圍成的胃粘膜表面的微小皺褶，直徑約1~3mm，最多見于胃竇部。胃小溝：圍繞胃小區(qū)的結(jié)構(gòu)，呈網(wǎng)格狀，粗細(xì)不均，直徑約1mm，胃竇較多（顯示率約為50~68%）。,19,十二指腸（Deodenum）,解剖、生理概要：全長25~30cm，呈“C”形或“V”形，上接幽門管，下續(xù)Treitz韌帶，分為：球部（帽部）、降部、橫部及升部，降部內(nèi)側(cè)或內(nèi)后壁有十二指腸乳頭開口。,20,X線表現(xiàn),充盈像：三角形、核桃形、卵圓形，與體型有關(guān)，其余各部均輪廓光滑。 粘膜像：球部呈縱、橫形排列，降部及以下呈羽毛狀，與空腸相似。,21,空、回腸（Jejunum and Ilieum）,解剖、生理概要：全長6~7m，空腸占2/5， 回腸占3/5?？漳c腔寬2~3cm，回腸腔寬1.5~2.5cm (3cm為異常) 分六組:第一組：十二指腸；第二組：空腸上段；第三組：空腸下段；第四組：回腸上段；第五組：回腸中段；第六組：回腸下段。,22,粘膜紋：空腸為密集、橫、斜交錯，似羽毛狀或魚肋狀：舒張時呈彈簧狀，回腸相對稀少、平坦。尤以末端回腸特殊，呈數(shù)條縱行粘膜紋。 蠕動、排空：蠕動、分節(jié)運(yùn)動兩種形式。排空：餐后2~6小時達(dá)回盲部，6小時—過慢，9~12小時未排空者—小腸滯留,23,大腸（結(jié)腸Colon ）,解剖、生理概要：盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸。結(jié)腸袋—結(jié)腸帶短于腸管、環(huán)肌收縮，致腸壁袋狀膨出，直腸無此結(jié)構(gòu)。管徑—通常6cm, 直腸壺腹最寬, 乙狀結(jié)腸與直腸交界處最窄(2~3cm), 降結(jié)腸約為盲腸(6cm)的一半, 老年人可擴(kuò)大(8~10cm)。 間位結(jié)腸—位于肝、膈之間，為胚胎發(fā)育時結(jié)腸下降受阻所致。,24,粘膜：縱、橫、斜三種，充盈時展平，排空后呈花邊樣。 低張雙對比造影：無名溝—與腸管走行垂直的纖細(xì)線狀結(jié)構(gòu)，其組織結(jié)構(gòu)為粘膜結(jié)構(gòu)的凹陷部，寬0.1~0.2mm, 間隔0.5~2.0mm, 呈網(wǎng)狀。,25,蠕動與排空集團(tuán)運(yùn)動—自盲腸始向前推進(jìn)，在1分鐘內(nèi)即達(dá)乙狀結(jié)腸，形成排便動作。正常餐后4~6小時達(dá)右半結(jié)腸，8~12小時達(dá)降、乙狀結(jié)腸，24小時應(yīng)排出1/3以上，48小時排空，最遲72小時應(yīng)完全排空。 闌尾（Appendix）鋇餐顯示率60%，鋇灌腸時顯示率25%，可有排空、分節(jié)運(yùn)動 。,26,胃腸道基本病變的X線表現(xiàn),包括兩部份—形態(tài)、功能改變,27,形態(tài)改變（輪廓、粘膜、大小、位置） 龕影（crater）或壁龕—當(dāng)潰瘍病時，造影劑填充缺損處所形成的直接征象，是診斷潰瘍的主要征象。結(jié)構(gòu)：龕底、龕頸，有良惡性之分。廣義的龕影包括潰瘍和憩室兩種病理改變，前者為組織缺損，后者為局部組織薄弱而凸向腔外所致。,28,切線位觀—突出于胃腸道輪廓之外乳頭狀或半月形陰影。 正面觀—頗似“一輪明月”，中間鋇點(diǎn)似圓月，周圍水腫的粘膜似淡淡的月暈，外周集中的粘膜紋構(gòu)成四射的光芒。,X線征像,29,充盈缺損（filling defect）腫塊向腔內(nèi)生長，占據(jù)一定空間，導(dǎo)致該處缺乏鋇劑充填所形成的征象，有良惡性之分。,30,粘膜的改變： 破壞中斷—惡性病變； 平坦—炎癥、水腫、潰瘍； 增粗、紆曲、不均—慢性炎癥、靜脈曲張； 集中—慢性炎癥→瘢痕形成。對良、惡性判定起重要作用,31,管腔大小的改變：擴(kuò)大：梗阻、植物神經(jīng)即副交感神經(jīng)功能減弱，狹窄：可見于以下情況—炎性：范圍長，分界不清；癌性：局限、分界清；外壓性：位于一側(cè)，邊緣光滑；粘連性：不規(guī)則；痙攣性：可變性；先天性：局限、光滑。,32,位置、移動性改變：腫塊、腹水、先天性改變、粘連及牽位等。 功能改變：迷走神經(jīng)興奮性高低、局部炎性刺激。 蠕動改變：增強(qiáng)—炎性刺激、梗阻點(diǎn)近端；減弱—麻痹性（迷走神經(jīng)興奮性降低）； 分泌功能的改變：空腹時胃內(nèi)液體50ml為異常;增多—炎癥、潰瘍。,33,本次課采用A~P~P的分析方法，以復(fù)習(xí)正常消化系的解剖、生理及相關(guān)病理作為主線，引導(dǎo)出胃腸道正常X線表現(xiàn)及胃腸道基本病變的X線表現(xiàn)，并對胃腸道的X線檢查方法作了概述。,34,復(fù)習(xí)思考題,1．胃腸道基本病變的X線表現(xiàn)。 2．胃腸道正常X線表現(xiàn)。 3．熟記以下英文單詞： （1） Barium meal studies （2） Fine relief （3） Crater、Filling defect,35,消化系統(tǒng)影像診斷 (二),張汝建,36,食管靜脈曲張 （Esophageal varices）,病理：肝硬化時，80~90%引起該病。正常食道上段靜脈→奇、半奇靜脈→上腔靜脈，正常食道下段靜脈→胃冠狀靜脈→門靜脈。門靜脈有四條吻合途徑：食道下段胃底靜脈叢（最主要），直腸靜脈叢，臍周靜脈叢及椎靜脈叢。,37,X線表現(xiàn),充盈像：輪廓呈鋸齒狀或波浪狀、蚯蚓狀、顆粒狀。 粘膜像：粘膜增粗、紆曲。蠕動可減弱，無狹窄、梗阻征象。,38,分度：輕度—病變累及食道下段中度—病變累及食道中下段重度—病變累及食道全段 鑒別：食道癌,39,食道癌 （Esophageal Carcinoma）,病理：病因不明，好發(fā)于下1/3段，進(jìn)行性吞咽困難（時間、食物性質(zhì)）。 組織學(xué)：鱗狀上皮癌、腺癌。 大體形態(tài)學(xué)：浸潤型、潰瘍型、增殖型。,40,X線表現(xiàn),,輪廓改變：龕影、充盈缺損、不規(guī)則狹窄、梗阻、擴(kuò)張。 粘膜改變：增粗、中斷、紆曲、破壞。 功能改變：蠕動減弱、消失。 周圍組織改變：轉(zhuǎn)移性腫塊三、CT檢查：對分期及可切除性和預(yù)后判定有價值。,41,胃潰瘍（Gastric Ulcer）,病理：胃酸的作用，H+的逆向彌散，破壞了胃粘膜屏障所致，進(jìn)食后疼痛。病變侵犯至肌層，有急、慢性潰瘍之分，潰瘍邊緣無結(jié)節(jié)、好發(fā)于小彎、胃竇。,42,X線表現(xiàn),直接征象：龕影（Crater）正位觀：（一輪明月）側(cè)位觀：突向腔外的半圓形、三角形、乳頭形鋇斑。 間接征象：粘膜的改變—項(xiàng)圈征、月暈征、Hampton線、 粘膜皺襞糾集—輻射狀（“月光”狀改變） 輪廓改變—“B”形胃（指路征）、蝸牛胃（胃小彎縮短，賁門、幽門靠近，形似蝸牛）,43,功能改變：蠕動與排空加快（除幽門管潰瘍外） 張力與動力—增加 分泌—增多 并發(fā)癥：穿孔、梗阻、出血、穿透、 惡變。,44,十二指腸潰瘍 （Duodenal ulcer）,病理：胃酸刺激，機(jī)理同前，發(fā)病率高于胃潰瘍、好發(fā)于十二指腸球后壁（95%），饑餓性疼痛，進(jìn)食后緩解，易出血，穿透性潰瘍。,45,X線表現(xiàn),直接征象—Crater（約60%），常比胃潰瘍小(0.5cm左右) ，粘膜紊亂。 間接征象—球部變形：約占83%，“山”字，三葉草形，假憩室，幽門管偏位，管狀等； 功能改變—激惹征象：炎性球部痙攣、鋇劑通過加快，不易停留，球部不能充盈； 分泌—增多。 并發(fā)癥：出血、穿孔、梗阻、瘺管形成（膽道、空腸、結(jié)腸），很少惡變。,46,胃癌 （Gastric Carcinoma）,病理：病因不明，常見的惡性腫瘤，好發(fā)于胃竇部（46.9%），大多數(shù)為腺癌。上腹疼痛、消化道出血、上腹部包塊。 大體分型：蕈傘型（息肉型）、浸潤型、潰瘍型（惡性潰瘍）。,47,X線表現(xiàn),粘膜改變：紊亂、隆起、破壞、中斷 充盈缺損 龕影—腫瘤表面的淺而大的潰瘍 胃壁僵硬、蠕動減弱 胃腔狹窄、梗阻 腫塊及侵犯鄰近器官,48,良、惡性潰瘍的鑒別,良性（benign） 惡性（malignent）大 小 2cm部 位 腔外 腔內(nèi)形 態(tài) 三角形、舌狀、乳頭狀 扁平狀、盤狀、不規(guī)則龕 頸 透亮環(huán)（hampton線） 環(huán)堤征龕周粘膜 粗細(xì)均勻、無中斷、 杵狀中斷、破壞、可達(dá)龕口 指壓征鄰近胃壁蠕動 有 消失治療后復(fù)查 好轉(zhuǎn) 無好轉(zhuǎn)或惡化,49,腸結(jié)核 （Intestinal tuberculosis）,病理：青壯年多見，常繼發(fā)于肺結(jié)核。分潰瘍型、增殖型兩種，以前者多見，好發(fā)于回盲部（85~90%）。 結(jié)核中毒癥狀，腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。,50,X線表現(xiàn),潰瘍型：激惹征、跳躍征（病變上下端正常腸管充鋇），晚期出現(xiàn)：粘膜破壞、紊亂、小點(diǎn)狀龕影。 增殖型：病變部位狹窄、縮短僵直、粘膜紊亂消失、充盈缺損、形成不全性腸梗阻。,51,結(jié)腸癌 （Carcinoma of colon）,病理：男性多見于30~60歲，發(fā)病率僅次于胃癌。70%好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸。生長較慢，轉(zhuǎn)移晚。常為腺癌、硬癌、粘液癌。 大體病理形態(tài)：增生型、潰瘍型、浸潤型,52,X線表現(xiàn),常用鋇灌檢查粘膜皺襞破壞，結(jié)腸袋消失。充盈缺損—常導(dǎo)致腸梗阻,53,急腹癥的X線診斷,范疇： (一)、空腔臟器穿孔； (二)、實(shí)質(zhì)器官破裂； (三)、腹腔急性炎癥； (四)、腹腔內(nèi)大出血； (五)、膽系、泌尿系結(jié)石。要求檢查簡單、迅速，并準(zhǔn)確作出診斷,54,檢查方法,胸、腹透視：動態(tài)觀察 腹部平片：立位、仰臥位、側(cè)臥水平位 鋇灌腸：了解結(jié)腸梗阻部位、性質(zhì) 稀鋇餐：適用于單純性、高位不全性腸梗阻 碘液：60%urografin 20~60ml,55,胃腸穿孔 (Perforation of gastrointestinal tract),病因：80%由潰瘍病引起，其次為腫瘤、炎癥、外傷。 X線征象：膈下游離氣體征（新月狀），應(yīng)與間位結(jié)腸鑒別 。,56,有穿孔不一定出現(xiàn)氣腹 1．穿孔小、氣體少；2．氣體局限未達(dá)到膈下。 有氣腹不一定均因胃腸穿孔所致 1．人工氣腹術(shù)后；2．輸卵管通氣術(shù)后；3．腹部手術(shù)兩周內(nèi)；4．老年婦女慢性咳嗽；5．產(chǎn)氣菌感染；6．腸氣腫癥破裂。,57,腸梗阻 （Intestinal obstruction）,概念：腸腔內(nèi)容物的運(yùn)行發(fā)生障礙，同時吸收氣體和液體的能力減弱。 痛、吐、脹、閉。,58,分類： 機(jī)械性—有梗阻點(diǎn) 動力性—無梗阻點(diǎn) 血運(yùn)性—血供障礙（血管栓塞或受壓）,59,對機(jī)械性腸梗阻的X線診斷應(yīng)回答以下三方面的問題。 1.有無梗阻：正常小腸、胃（消化液）7000~8000ml。動態(tài)平衡，氣體也處于平衡狀態(tài)。病理狀態(tài)下：3 h后積氣→積液→梗阻點(diǎn)近端腸內(nèi)壓升高→腸管擴(kuò)張→腸壁血循環(huán)障礙→腸壞死、穿孔→腹膜炎→中毒性休克→死亡。 X線征象：A. 梗阻點(diǎn)近端腸管積氣、積液擴(kuò)張（小腸腔直徑3cm, 結(jié)腸腔直徑6cm）；B. 梗阻點(diǎn)遠(yuǎn)端腸腔少氣或無氣。,60,2.梗阻的性質(zhì): 機(jī)械性：單純性、絞窄性 麻痹性（動力性）：無梗阻點(diǎn) 3.梗阻部位: A．高位小腸梗阻：十二指腸、空腸梗阻 B．低位小腸梗阻：回腸中下段梗阻； C．結(jié)腸梗阻。,61,肝、膽、胰疾病的影像診斷,檢查方法 平片：膽系陽性結(jié)石（20%），鈣化、積氣 T管造影：了解術(shù)后膽道情況：通暢、結(jié)石、T管位置等。1．術(shù)后1~2周欲拔管前進(jìn)行2．夾管試驗(yàn)（一）,62,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：了解梗阻性黃疸的性質(zhì)、部位。 ERCP（內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影） 超聲（USG）檢查：安全、簡便、可靠，價格適中，臨床首選。 DSA檢查：常用于診斷肝癌，它能檢出直徑小于2cm的肝癌，了解腫瘤的供血情況，同時進(jìn)行介入治療。,63,CT、MRI檢查：CT以其優(yōu)良的分辨力，清晰的解剖圖像，常作為基本檢查方法。尤其對肝膽疾病的診斷具有重要價值，還有助于了解胃腸腫瘤向腔外侵犯的有無和程度 。為胃腸腫瘤的分期，制定治療方案和估計預(yù)后提供重要依據(jù)。,64,本節(jié)從分析胃腸道常見病的病理著手，如：食管靜脈曲張、食管癌、胃潰瘍、胃癌、結(jié)腸癌及腸梗阻的病理改變，從而探討相應(yīng)疾病的X線征像，著重講解良、惡性潰瘍的鑒別診斷。,65,復(fù)習(xí)思考題,1.良惡性潰瘍的鑒別要點(diǎn)。 2.急腹癥的X線檢查方法。 3.腸梗阻的基本X線表現(xiàn)。 4.熟記以下英文單詞：(1)Gastric ulcer(2)Gastric carcinoma(3) Intestinal obstruction,66,