《精神科護理質(zhì)量標(biāo)準與評價方法》編制說明（征求意見稿）

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精神科護理質(zhì)量標(biāo)準及評價方法編制說明貴州省第二人民醫(yī)院2018.12目錄一、 項目背景 .1二、工作簡況 3三、制定標(biāo)準的原則和依據(jù) 5四、 主要條款的說明及確定依據(jù) .5五、 主要的實驗及數(shù)據(jù)相關(guān)技術(shù)和經(jīng)濟影響論證 .5六、重大意見分歧的處理依據(jù)和結(jié)果 6七、 預(yù)期的社會經(jīng)濟效益及貫徹實施標(biāo)準的要求、措施等建議 .6八、 其他應(yīng)說明的事項 .61一、項目背景（一）全省產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀我省目前共有精神病醫(yī)院共計 137 家，不包括綜合醫(yī)院內(nèi)的精神科。目前國家及貴州省衛(wèi)健委等機構(gòu)尚未統(tǒng)一制定下發(fā)精神科護理質(zhì)量標(biāo)準及評價方法。（二）立項背景隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式在更高層次上實現(xiàn)了對人的尊重。而社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，也使心理健康受到了前所未有的關(guān)注。在精神疾病護理領(lǐng)域，伴隨著《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的頒布實施，精神科護理也迎來了飛速的發(fā)展及前所未有的挑戰(zhàn)。2015 年 6 月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020 年） 》明確指出--健全省、市、縣 3 級精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)，服務(wù)人口多且市級機構(gòu)覆蓋不到的縣（市、區(qū)）可建設(shè)精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)，其他縣（市、區(qū)）至少在一所符合條件的綜合性醫(yī)院設(shè)立精神科 。 并大力加強縣級精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)和精神障礙社區(qū)康復(fù)機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)；合理配置精神科醫(yī)生、護士、心理治療師，探索康復(fù)師、社會工作師和志愿者參與精神衛(wèi)生服務(wù)的工作模式。2016 年國家衛(wèi)生計生委員會辦公廳印發(fā)了《全國護理事業(yè)發(fā)展綱要（2016-2020 年） 》 ，再次強調(diào)護理工作在推動健康中國建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，改善人民群眾就醫(yī)體驗及促進社會和諧方面發(fā)揮著重大的作用。明確了護士隊伍建設(shè)、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、護理2管理科學(xué)化水平、老年護理服務(wù)體系的逐步健全為四大目標(biāo)。在《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016-2020 年） 》 、 《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020 年） 》 、 《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)指導(dǎo)意見》 、 《全民健康保障工程建設(shè)規(guī)劃》 、 《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準和推薦標(biāo)準》等文件中對于精神科的建設(shè)和發(fā)展指明了方向和提供了最有力的政策支持。擬進一步提高對于精神病患者心理危機干預(yù)和識別預(yù)防、病情監(jiān)測和管理、康復(fù)訓(xùn)練和照料等不同階段的服務(wù)能力。政策的支持，讓精神科醫(yī)學(xué)及護理迎來了發(fā)展的春天，但在此過程中，護理質(zhì)量標(biāo)準及評價方法在保證安全運行的重要性不言而喻。因此，擬制定精神護理質(zhì)量標(biāo)準及評價方法。（三）制定標(biāo)準的必要性和意義護理質(zhì)量管理是使病人安全、各項醫(yī)囑得以及時有效實施、護士各項專業(yè)操作及服務(wù)規(guī)范性的有力保障，是醫(yī)院醫(yī)療護理工作正常運行最基本也是最重要的管理工作。護理管理者通過護理質(zhì)量標(biāo)準對護理單元進行管理和改進，各級管理部門按照標(biāo)準及評價方法對臨床科室進行評估、檢查、分析、改進的過程，是使質(zhì)量不斷得到提升的有力抓手。在此過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、培訓(xùn)指導(dǎo)、持續(xù)改進，以此來保證醫(yī)療護理的良好運作。精神障礙患者由于其疾病的特殊性，具有缺乏自知力、不配合治療及護理、易發(fā)生攻擊行為等特點。在護理過程中，護理單元的設(shè)置、風(fēng)險防范、人員素質(zhì)等較其他綜合科有著更特殊的要求和規(guī)范。3將精神科護理質(zhì)量標(biāo)準及評價方法規(guī)范化、個性化、具體化并落實到各項護理工作中，利用標(biāo)準及評價的指導(dǎo)，保證并提升護理質(zhì)量，從而保障患者安全。方法科學(xué)，行之有效。目前，國家及省衛(wèi)健委均未制定下發(fā)相關(guān)的精神科護理質(zhì)量評價標(biāo)準。而 2015 年版《貴州省護理質(zhì)量標(biāo)準及評價方法》及《優(yōu)質(zhì)護理評價細則》對于精神?？苼碚f，使用具有局限性。我省的精神病?？漆t(yī)院僅有 2011 版精神病三級醫(yī)院評審標(biāo)準可借鑒使用，對于我省多家三級以下的精神醫(yī)療機構(gòu)來說，其實用性、指導(dǎo)性欠佳，工作人員使用時依從性差，在精神科護理質(zhì)量管理中缺乏可操作性，未發(fā)揮提升護理質(zhì)量的作用。因此，作為貴州省精神衛(wèi)生中心、貴州省精神科?？谱o士培訓(xùn)基地，制定適合我省各級精神病專科醫(yī)院使用的護理質(zhì)量標(biāo)準及評價方法迫在眉睫。二、工作簡況（一）任務(wù)來源通過省質(zhì)檢局在官網(wǎng)上發(fā)布征集立項的通知，成立團隊進行申報答辯立項。（2）協(xié)作單位貴陽市精神病醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)精神病?？漆t(yī)院、六盤水市第三人民醫(yī)院、普定縣精神病醫(yī)院、黔南州精神病醫(yī)院。（3）主要工作過程本標(biāo)準于 2014 年制定在我院投入試用，經(jīng)過多次修訂于 2017年正式使用，在我院迎接各項檢查中獲得專家的認可。2017 年與省4內(nèi)不同地區(qū)精神病醫(yī)院護理同仁進行討論修改，特制定精神科護理質(zhì)量標(biāo)準及評價方法。主要起草人及其所承擔(dān)的工作姓名 主要工作分工內(nèi)容董蓉娜 承擔(dān)標(biāo)準起草工作及推廣使用劉義 承擔(dān)標(biāo)準起草工作及編排蘇曉萍 參與標(biāo)準起草工作何麗艷 審核指導(dǎo)標(biāo)準編制黃耀慧 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見胡丹丹 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見雷應(yīng)素 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見唐敏 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見白強 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見柏海麗 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見陳蕓 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見姚宇 收集資料肖智文 收集資料羅仕清 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見劉祖敏 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見冉紅霞 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見王婉露 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見文永蓮 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見5王薇 對標(biāo)準進行試用，提出改進意見三、制定標(biāo)準的原則和依據(jù)（一）與現(xiàn)行法律、法規(guī)、標(biāo)準的關(guān)系本項目在《侵權(quán)責(zé)任法》 、 《精神衛(wèi)生法》 、 《護士條例》 、 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及相關(guān)法規(guī)指引下進行編制，以保障患者安全為根本目標(biāo)，并維護護士及患者的合法權(quán)益。本項目在《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準2011版》 、 《貴州省護理質(zhì)量標(biāo)準及評價方法2015版》 、 《貴州省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價標(biāo)準》 、 《貴州省護理安全管理制度（2018版） 》） 、 《精神科常用護理技能規(guī)范培訓(xùn)手冊》 、 《精神病學(xué)》 、 《精神科護士手冊》及《精神科護士規(guī)范操作指南》的指引下制定，彰顯我省精神?？谱o理特色。（二）國內(nèi)外現(xiàn)行相關(guān)法律、法規(guī)及標(biāo)準情況目前國家及省、市相關(guān)部門未制定下發(fā)相關(guān)精神?？频淖o理質(zhì)量評價標(biāo)準。4、主要條款的說明及確定依據(jù)歷年來，國內(nèi)開展醫(yī)療質(zhì)量與安全巡查、醫(yī)院等級評審活動及醫(yī)院質(zhì)量與安全自查中均采用表格式評價標(biāo)準，如《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準（2011 年版） 》 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2012]16 號） 、貴州省護理質(zhì)量控制中心制定的《貴州省護理質(zhì)量標(biāo)準及評價方法（2015 年版） 》等。本標(biāo)準參照以上文件，亦采用表格式評價標(biāo)準。此標(biāo)準已在貴州省部分精神病醫(yī)院進行試用，目前試用效果反饋良好。該評價評分表具有條理清楚、操作性強、便于統(tǒng)計等優(yōu)點，并在指導(dǎo)相關(guān)科室開展護理質(zhì)量持續(xù)改進工作方面發(fā)揮了重要作用。6條款 主要條款說明 確定依據(jù)病區(qū)：宜使用柔性（或）彈性地面。重癥室或隔離室應(yīng)有護理人員值守。電源插座離地面高度應(yīng)≥20mm。封閉式病房不應(yīng)放置保溫瓶、玻璃器皿及其他易碎器皿，不應(yīng)有任何銳器物、繩索、移動式座椅、火柴、打火機、電風(fēng)扇及類似危險物品。門鎖內(nèi)側(cè)與外側(cè)均應(yīng)使用鑰匙方可開啟。窗：患者可以到達的區(qū)域應(yīng)有防護措施或使用防撞玻璃。電梯：電梯運行期間宜有電梯員值守。精神障礙患者活動場所特殊要求室外場所：綠地平坦，不宜種植帶刺及根莖易露出地面的植物?；颊叩氖彝饣顒訄鏊粦?yīng)有車輛行駛，并應(yīng)與外界有所防護隔離。WS 441-2014 醫(yī)療機構(gòu)患者活動場所及坐臥設(shè)施安全要求 第1部分：活動場所病房重癥室或隔離間內(nèi)宜放置橡皮床、沙發(fā)椅，橡皮床長 2000mm,寬 1200mm,無床檔、床頭和床尾。精神病患者坐臥設(shè)施的特殊要求 餐廳座椅與餐桌應(yīng)采用連體式，且連接牢固。輪椅、平車和不小于 20%的病床應(yīng)有約束裝置。WS 442-2014 醫(yī)療機構(gòu)患者活動場所及坐臥設(shè)施安全要求 第2部分：坐臥設(shè)施防護設(shè)備及約束保護措施包含監(jiān)控系統(tǒng)、防護網(wǎng)、隔離室、約束帶、保護衣、約束背心等。病區(qū)防護措施落實到位，定期進行安全檢查護理人員定期接受保護性約束技術(shù)培訓(xùn)。《精神衛(wèi)生法》（中華人民共和國主席令第六十二號）《三級精神病醫(yī)院評審7每日進行安全檢查，節(jié)假日前后進行安全大檢查。病區(qū)設(shè)置防噎食專座，進餐時有專人照看。護理人員掌握噎食患者急救技術(shù)（海姆立克（Heimlich）急救法）。標(biāo)準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）《精神科常用護理技能規(guī)范培訓(xùn)手冊》（人民衛(wèi)生出版社-關(guān)艷華 夏志春主編）按照患者病情、護理級別要求定時進行病房巡視，有記錄。病區(qū)安全管理制度（封閉病房和開放病房）與巡視制度落實到位護理人員掌握安全管理的重點及巡視的內(nèi)容?！度壘癫♂t(yī)院評審標(biāo)準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）貴州省護理安全管理規(guī)定（黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2018〕60號 《貴州省護理安全管理制度（2018版）》）護理人員正確運用風(fēng)險評估技術(shù)，評估方法準確、科學(xué)、規(guī)范，各項防范措施到位。入院護理風(fēng)險評估率 100%。根據(jù)病情變化及時動態(tài)評估護理風(fēng)險。高風(fēng)險患者（攻擊行為、自殺、外走、噎食等）護理風(fēng)險評估制度和防范措施 護理人員知曉病人的重點防范內(nèi)容?！度壘癫♂t(yī)院評審標(biāo)準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）《精神科護士規(guī)范操作指南》（中國醫(yī)藥科技出版社-許冬梅主編）醫(yī)院制定的相關(guān)管理制度執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查九對”，三查：操作前、操作中、操作后查。九對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、效期及患者面容。落實身份識別住院患者腕帶應(yīng)統(tǒng)一佩戴于左手腕部，因特殊情況（肢體缺失或皮膚破損）可佩戴于右手。《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）貴州省護理安全管理規(guī)定（黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2018〕60號 《貴州省護理安全管理制度（2018版）》）8住院患者腕帶上應(yīng)有藥物過敏、傳染病及攻擊行為、自殺、外走、藏藥等風(fēng)險標(biāo)識，且與床頭卡、患者一覽表相一致。填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞遺失需更新時，經(jīng)兩人重新核對。醫(yī)院制定的相關(guān)管理制度有患者的作息時間及活動安排。認真執(zhí)行探視制度，做好探視管理。有符合各病區(qū)特點的食品管理辦法。有控?zé)煿芾磙k法。定期召開工休座談會。開展工娛樂治療。做好患者的組織管理，豐富住院患者的在院生活開展康復(fù)治療?！度壘癫♂t(yī)院評審標(biāo)準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）《精神病學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社-郝偉 于欣主編）《精神科護士規(guī)范操作指南》（中國醫(yī)藥科技出版社-許冬梅主編）評估服藥環(huán)境。發(fā)藥前督促病人入廁、洗手。組織病人有序服藥。嚴格三查九對，看藥到口，看服下肚。對藏藥、拒藥患者進行正確的處理。落實?？朴盟幾o理觀察用藥后反應(yīng)。貴州省護理安全管理規(guī)定（黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2018〕60號 《貴州省護理安全管理制度（2018版）》）《精神科護士手冊》（人民衛(wèi)生出版社-王金愛主編）醫(yī)院護理部制定的相關(guān)管理制度制定具有專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。護理人員掌握并執(zhí)行本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)。落實?？谱o理常規(guī) ?？谱o理落實到位。《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）《精神科護士規(guī)范操作指南》（中國醫(yī)藥科技出版9社-許冬梅主編）醫(yī)院護理部制定的疾病護理常規(guī)有重點環(huán)節(jié)管理制度及工作流程。重點環(huán)節(jié)（用藥、治療、標(biāo)本采集、患者外出活動、洗澡、外出檢查和特殊治療、保護性約束等）應(yīng)急管理重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實到位?！度壘癫♂t(yī)院評審標(biāo)準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）《精神科護士手冊》（人民衛(wèi)生出版社-王金愛主編）醫(yī)院護理部制定的相關(guān)管理制度有精神科緊急情況下的應(yīng)急預(yù)案及處理程序。應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)和演練。定期組織暴力防范技能培訓(xùn)及演練。精神緊急意外情況（自殺自傷、攻擊行為、外走、噎食、猝死、癲癇發(fā)作等）應(yīng)急預(yù)案及演練緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯?！度壘癫♂t(yī)院評審標(biāo)準（2011年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）《精神科護士規(guī)范操作指南》（中國醫(yī)藥科技出版社-許冬梅主編）醫(yī)院護理部制定的預(yù)案及培訓(xùn)要求5、主要的實驗及數(shù)據(jù)相關(guān)技術(shù)和經(jīng)濟影響論證自 2014 年使用至今，我院護理服務(wù)滿意度由 90%提升到 95%以上，意外事件的發(fā)生率逐年下降。近年來，護理質(zhì)量管理工作在省衛(wèi)健委組織的各項檢查及我院專科等級醫(yī)院評審中獲得認可。護理質(zhì)量評價標(biāo)準的使用和修訂彰顯了精神?？铺厣谕苿俞t(yī)院發(fā)展和優(yōu)質(zhì)護理的落實過程中發(fā)揮了不可或缺的作用。10六、重大意見分歧的處理依據(jù)和結(jié)果本標(biāo)準在各項行業(yè)規(guī)范指引下制定。未涉及或與黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2018〕60 號 文件精神相沖突事項，依照上述文件執(zhí)行。七、預(yù)期的社會經(jīng)濟效益及貫徹實施標(biāo)準的要求、措施等建議本標(biāo)準為推薦性標(biāo)準，在實施過程中擬通過規(guī)范護理管理，以提升護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。減少因意外事件發(fā)生而增加額外的經(jīng)濟負擔(dān)。通過科學(xué)管理，改善精神障礙患者在院期間就醫(yī)感受，體現(xiàn)人文關(guān)懷，落實優(yōu)質(zhì)護理，促進疾病康復(fù)，維護社會和諧穩(wěn)定。同時，通過標(biāo)準化落實，豐富精神科護理內(nèi)涵建設(shè)，推進全省精神?？谱o理發(fā)展，打造一批高質(zhì)量、高標(biāo)準?？漆t(yī)院，塑造精神專科護理人才，促進學(xué)科發(fā)展進步。八、其他應(yīng)說明的事項在編制過程中，匯編了附錄部分，以供使用單位參考。