病史采集ppt演示課件

,病史采集,1,.,目 錄,病史采集的概述 病史采集的考核內(nèi)容、構成和分數(shù)構成 病史采集的內(nèi)容 病史采集的技巧 常見癥狀的采集要點 規(guī)范格式 實例,2,.,概 述,病史采集又稱為問診，是醫(yī)師通過對患者或有關知情人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，是醫(yī)師診疾病的第一步。 病史的完整性、準確性和可靠性對疾病的診斷和處理是極其重要的。 病史采集為醫(yī)師體格檢查提供重點、為進一步進行實驗檢查提供線索。 某些疾病通過病史采集可確立診斷。,3,.,考核內(nèi)容,4,.,形式和分數(shù)構成,形式 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 診療經(jīng)過 其它相關病史詢問（既往史） 分數(shù)構成,5,.,總分 15分,問診內(nèi)容 13分,問診技巧 2分,主訴相關及鑒別8分 診療經(jīng)過2分 相關病史3分,條理性強，能抓住重點1分 能圍繞病史詢問1分,分數(shù)構成,6,.,內(nèi) 容,現(xiàn)病史 根據(jù)相關病史詢問 診治經(jīng)過 相關病史 藥物過敏史 與該病相關的病史,7,.,內(nèi)容現(xiàn)病史,1、根據(jù)主訴及相關鑒別問診，內(nèi)容包括： （1）發(fā)病可能的病因和誘因。 （2）根據(jù)主訴癥狀進行縱向詢問。 （3）有助于鑒別診斷的橫向詢問，即伴隨癥狀詢問。 （4）現(xiàn)病史五項，即發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。,8,.,內(nèi)容現(xiàn)病史,2、診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？應詢問到醫(yī)院做過的檢查項目和可能的檢查結果。 （2）治療和用藥情況，療效如何？應具體詢問治療的方法和藥物，有無療效？,9,.,內(nèi)容相關病史,1、有無藥物過敏史。 2、與該病有關的其他病史: 包括相關的既往患病史、相關的個人史和家族史。兒童特有的出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史和預防接種史。,10,.,技 巧,根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 發(fā)病原因及誘因： 精神、心理誘因：緊張，郁悶，激動等 環(huán)境、軀體誘因：受涼，勞累，進食不當，飲酒等 主要癥狀（主證）：一定要全面 次要癥狀（輔證）：輔助診斷 伴隨癥狀：伴隨主、次癥狀出現(xiàn)的其他癥狀 一般情況：大小便、睡眠情況、飲食、體重等變化,11,.,技 巧,根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 1、2、3、5必須問道，4 伴隨癥狀視病情而定 第5項內(nèi)容基本固定 與病情相悖時去掉某些內(nèi)容： 腸梗阻大便 食管癌飲食情況 昏迷睡眠,12,.,技 巧,診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？ 治療情況（用藥、手術等） 其他相關病史（既往史） 藥物過敏：必問 相關其他病史： A.既往有無類似發(fā)作 B.靈活運用腹部手術，家族史，冶游史等 C.糖尿病史，高血壓病史，肝病史，結合史,13,.,惡心和嘔吐,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過問診 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？腹部平片、B超、鋇餐、胃鏡、血糖、尿素氮等檢查結果。治療用藥情況，療效如何？ 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。,14,.,問診題干,患者，男，60歲，因咳痰20余年，呼吸困難5年，加重1個月就診。 患者，女，30歲，因間斷咯血1個月就診。 患者，男性，66歲，因突發(fā)上腹痛2h入急診。 患者，女性，28歲，因發(fā)熱6天入院。,15,.,惡心和嘔吐,（二）相關既往及其他病史問診 1、有無高血壓、心血管疾病、肝腎疾病、；有無傳染病接觸史；有無外傷、腹部手術史。 2、有無藥物過敏史。 3、有無相關疾病家族史。,16,.,嘔 血,（一）現(xiàn)病史 1、針對嘔血的問診 嘔血的誘因，嘔血前有否飲食不節(jié)、大量飲酒、接觸毒物或服用特殊藥物史（特別是非甾體消炎藥、抗凝藥物）；嘔血的顏色和量，可以幫助推測出血的部位和速度。 2、相關鑒別問診 伴隨癥狀，如有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸、皮膚粘膜出血、少尿等，幫助確定病因；患者的一般情況，有無口渴、頭暈、心悸、出汗、昏厥或昏迷等癥狀，能提示血容量是否補足，也能提示有無活動性出血。,17,.,嘔 血,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過問診 診療經(jīng)過 體檢陽性發(fā)現(xiàn)、三大常規(guī)、肝腎功能及生化、腹部B超或CT、內(nèi)鏡、病理檢查結果？治療用藥情況，療效如何？治療用藥包括一般急救措施及補充血容量、止血藥效果。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。,18,.,嘔 血,（二）相關既往及其他病史問診 1、有無上腹病、反酸、噯氣及消化不良史，有否肝病和長期藥物攝入史（要問清劑量及反應） 2、有無藥物過敏史。 3、有無相關疾病家族史。,19,.,便 血,（一）現(xiàn)病史 1、針對便血的問診 起病和病程（初發(fā)或復發(fā)、首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)；持續(xù)或間歇、持續(xù)時間）。誘因（飲食不節(jié)、進食生冷、辛辣食物、服藥史）顏色及與大便的關系、便血量。有無出汗、口渴、頭暈、黑曚、心悸。 2、相關鑒別問診 伴隨癥狀 腹痛、里急后重、發(fā)熱、全身出血傾向、皮膚改變、腹部包塊、應激狀態(tài)、嘔血、大便習慣。,20,.,便 血,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過問診 診療經(jīng)過 體檢陽性發(fā)現(xiàn)、三大常規(guī)、肝腎功能及生化、腹部B超或CT、內(nèi)鏡、病理檢查結果？治療用藥情況，療效如何？治療用藥包括一般急救措施及補充血容量、止血藥效果。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。,21,.,便 血,（二）相關既往及其他病史問診 1、有無消化系統(tǒng)疾病、血液病、服藥史、近期應激狀態(tài)史。 2、有無藥物過敏史。 3、有無相關疾病家族史。,22,.,腹 瀉,（一）現(xiàn)病史 1、針對腹瀉的問診 起病緩急、誘因（不潔飲食、旅行、聚餐）、病程、大便次數(shù)與量、大便性狀及氣味、加重與緩解的因素。 2、相關鑒別問診 伴隨癥狀 有無腹痛、里急后重、發(fā)熱，有無失水、消瘦等。,23,.,腹 瀉,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過問診 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？血、便常規(guī)及病原學檢查，血電解質(zhì)、腸鏡、腹部B超。治療用藥情況，療效如何？ 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。,24,.,腹 瀉,（二）相關既往及其他病史問診 1、有無長期應用抗生素、甲亢等。 2、有無藥物過敏史。 3、有無相關疾病家族史。,25,.,便 秘,（一）現(xiàn)病史 1、針對便秘的問診 便秘的起病與病程、誘發(fā)因素；大便性狀、頻度、排便量、排便是否費力 。 2、相關鑒別問診 伴隨癥狀 有無怕冷、浮腫、消瘦、腹脹等。,26,.,便 秘,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過問診 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？腸鏡、腹部B超、腹部X片、甲狀腺功能、血糖等。治療用藥情況，療效如何？ 4、一般情況 飲食、睡眠、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。,27,.,便 秘,（二）相關既往及其他病史問診 1、是否有長期服用瀉藥（種類及療程），是否有腹部、盆腔手術史。有無服用嗎啡、鴉片制劑、可待因、腸道吸收劑等可引起便秘的藥物史。有無代謝性疾病、內(nèi)分泌性疾病、慢性鉛中毒等其他疾病。 2、有無藥物過敏史。 3、個人史：生活、飲食、排便習慣。,28,.,黃 疸,（一）現(xiàn)病史 1、針對黃疸的問診 確定有否黃疸（假性黃疸）。起病和病程（急或緩、進行、間歇）、黃染程度及色澤。 2、相關鑒別問診 是否伴有陶土樣便、濃茶或醬油樣尿。發(fā)熱、腹痛與黃疸的關系；惡心嘔吐、消瘦、乏力；腹脹、包塊；皮膚瘙癢；黑便、便血。,29,.,黃 疸,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過問診 是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。,30,.,黃 疸,（二）相關既往及其他病史問診 1、用藥史。 2、肝炎或肝炎接觸史；膽道疾患；溶血性疾??；寄生蟲史。 3、家族遺傳病史。,31,.,尿頻尿急尿痛,（一）現(xiàn)病史 1、針對尿頻尿急尿痛的問診 尿頻、尿急及尿痛的發(fā)生時間。排尿的頻度夜尿的次數(shù)，每次排尿量多少等。尿痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和有無放射痛及放射部位。近期有無接受過導尿、尿路器械檢查或人工流產(chǎn)史。是否新婚、蜜月期。,32,.,尿頻尿急尿痛,（一）現(xiàn)病史 2、相關鑒別問診 有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等。,33,.,尿頻尿急尿痛,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？治療用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。,34,.,尿頻尿急尿痛,（二）相關既往及其他病史問診 1、有無結核病、泌尿系感染、泌尿系結石、盆腔疾病及手術史，有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和神經(jīng)病史。 2、藥物過敏。 3、對疑有性傳播疾病所致下尿路感染，應進一步詢問患者本人或其配偶有無不潔性交史。,35,.,少尿、無尿或多尿,（一）現(xiàn)病史 1、針對少尿、無尿或多尿的問診 少尿：開始出現(xiàn)少尿的時間。少尿程度，即具體尿量，應以24h尿量為準。有無引起少尿的病因，如休克、大出血、脫水或心功能不全等。過去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病，如慢性腎炎、尿路結石、前列腺肥大等。 多尿：開始出現(xiàn)多尿的時間。24h總尿量。有無煩渴多飲和全天水攝入量。是否服用利尿藥。,36,.,少尿、無尿或多尿,（一）現(xiàn)病史 2、相關鑒別問診 少尿：是否伴有腰痛、血尿、水腫； 心悸氣促，胸悶不能平臥；乏力、腹脹和皮膚黃染；排尿困難等。 多尿：是否伴有多飲多食和消瘦 ；頭痛、嘔吐、肢體乏力等。,37,.,少尿、無尿或多尿,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查(尿常規(guī)，尿糖，血糖，血電解質(zhì)測定，血抗利尿激素測定。)？治療用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。,38,.,少尿、無尿或多尿,（二）相關既往及其他病史問診 1、有無慢性病史，用藥史及療效情況等；高血壓，低血鉀和周期性麻痹；酸中毒，骨痛和肌麻痹。 2、有無前列腺肥大史。 3、藥物過敏。,39,.,血 尿,（一）現(xiàn)病史 1、針對血尿的問診 （1）誘因（體位、運動、用藥）。 （2）尿色（葡萄酒樣、濃茶樣、洗肉水樣）。 （3）間斷或持續(xù)出現(xiàn)，是否全程血尿、有否血絲血塊、細小泡沫。,40,.,血 尿,（一）現(xiàn)病史 2、相關鑒別問診 （1）有無腰腹痛。 （2）有無尿路刺激征。 （3）有無發(fā)熱、盜汗。 （4）有無水腫、高血壓、蛋白尿。 （5）皮膚粘膜出血。,41,.,血 尿,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？治療用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。,42,.,血 尿,（二）相關既往及其他病史問診 1、既往結核病、腎炎、尿路結石；有無特殊用藥史。 2、藥物過敏。 3、家族中有無血尿患者史。,43,.,抽搐驚厥,（一）現(xiàn)病史 1、針對抽搐驚厥的問診 （1）起病與病程、發(fā)作誘因（先兆）。 （2）發(fā)作時有無意識障礙、外傷、大、小便失禁。 （3）發(fā)作時姿態(tài)、面色、聲音、肢體抽搐部位和發(fā)作頻率。 （4）發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境反應。 （5）發(fā)作后的表現(xiàn)（意識、癱瘓、失語、遺忘、頭痛等）。,44,.,抽搐驚厥,（一）現(xiàn)病史 2、相關鑒別問診 有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、心慌、胸悶、呼吸困難。 3、診療經(jīng)過 血鈣、腦電圖、腦CT、MRI、腦脊液結果；治療藥物、劑量、療程、控制情況、有無中斷。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。,45,.,抽搐驚厥,（二）相關既往及其他病史問診 1、既往史：有無高熱驚厥史或類似發(fā)作病史、頭外傷、腦炎、腦膜炎；有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷等病史及相關癥狀。 2、有無長期疫區(qū)居住史。 3、有無癲癇、高熱驚厥家族史。 4、兒童患者應注意出生史、喂養(yǎng)史。,46,.,眩暈,（一）現(xiàn)病史 1、針對眩暈的問診 眩暈發(fā)作時間、誘因、持續(xù)的時間，有無反復發(fā)作；注意眩暈與體位的關系。 2、相關鑒別問診 有無發(fā)熱、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周及四肢發(fā)麻、視力改變、平衡失調(diào)等。,47,.,眩暈,（一）現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過 頸部X片、顱腦CT、迷路和前庭CT，治療情況。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。,48,.,眩暈,（二）相關既往及其他病史問診 1、既往史：注意既往有無急性感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、嚴重肝腎疾病、糖尿病等疾病。有無暈車、暈船及用藥史。 2、其他相關病史。,49,.,意識障礙,（一）現(xiàn)病史 1、針對意識障礙的問診 起病時間，急起還是緩起，有無誘因，病程長短，意識障礙的程度，有無進展。 發(fā)病前后有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜有無出血點及瘀斑，有無肢體活動障礙。,50,.,意識障礙,（一）現(xiàn)病史 2、相關鑒別問診 有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、心慌、胸悶、呼吸困難。 3、診療經(jīng)過 血鈣、腦電圖、腦CT、MRI、腦脊液結果；治療藥物、劑量、療程、控制情況、有無中斷。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。,51,.,意識障礙,（二）相關既往及其他病史問診 1、既往史：有有無高血壓、動脈硬化、糖尿病、肺源性心臟病、肝腎疾病、癲癇、腫瘤，特別要詢問有無顱腦外傷史；要向家人或知情者詢問環(huán)境和現(xiàn)場特點，發(fā)病季節(jié)、時間和地點，有無服用藥物及毒物接觸史。 2、有無長期疫區(qū)居住史。 3、有無癲癇、高熱驚厥家族史。,52,.,規(guī)范格式,（一）現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （起病情況、主要癥狀特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、與鑒別診斷有關的陰性資料、診療經(jīng)過、一般情況。） 誘因 主要癥狀（主訴提供的主要癥狀各個展開來問） 伴隨癥狀 現(xiàn)病史5項,53,.,規(guī)范格式,（一）現(xiàn)病史 2、診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？（具體） 治療用藥情況？（具體）,54,.,規(guī)范格式,（二）相關既往和其他病史 1、藥物過敏史 2、相關既往病史 3、家族遺傳病史,55,.,千萬注意！不能寫成住院病歷。,注意事項,病史采集語言要通俗易懂，避免暗示性語言和逼問。 注意病史采集過程中的態(tài)度，體現(xiàn)人文關懷。,56,.,例 題 一,簡要病史：女，2歲，發(fā)熱1天，抽搐發(fā)作半小時。 請按標準住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現(xiàn)病史及相關病史內(nèi)容寫在答題紙上。,57,.,例 題 一,（一）現(xiàn)病史的采集： 1.發(fā)病誘因：是否受涼及飲食規(guī)律、情緒變化等。（1分） 2.體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？熱型？有無寒戰(zhàn)？（2分） 3.全身抽搐表現(xiàn)，發(fā)作時間，發(fā)作持續(xù)時間，發(fā)作過后意識狀況，一共發(fā)作次數(shù)。（2分）,58,.,例 題 一,（一）現(xiàn)病史的采集： 4.伴隨癥狀，有無惡心嘔吐、有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。（2分） 5.發(fā)病以來的一般情況：生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況飲食情況，大小便情況等。（1分） 6.診療經(jīng)過：是否就診過，相應的輔助檢查所見及結果，應用過何種治療及效果。（2分）,59,.,例 題 一,（二）相關病史： 1.藥物過敏史及外傷手術史。（1分） 2.與該病有關的其他病史：既往驚厥病史，傳染病接觸史。（1分） 3.接種史，出生情況。（1分）,60,.,例 題 一,（三）問診技巧： 1.條理性差、不能抓住重點（扣0.5分） 2.沒有圍繞病情詢問（扣0.5分） 3.問診語言不恰當（扣0.5分） 4.暗示性問診（扣0.5分）,61,.,例 題 二,簡要病史：女性，14歲，雙膝關節(jié)游走性疼痛1個月。 請按標準住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現(xiàn)病史及相關病史內(nèi)容寫在答題紙上。,62,.,例 題 二,（一）現(xiàn)病史的采集： 1.發(fā)病誘因，發(fā)病前上呼吸道感染病史等。（2分） 2.關節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點：是否為游走性大關節(jié)紅、腫、痛，小關節(jié)有無腫痛和晨僵。（2分） 3.關節(jié)外表現(xiàn)：包括有無發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結節(jié)和皮膚環(huán)形紅斑等。（3分） 4.發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，大小便情況等。（1分） 5.診療經(jīng)過：是否就診過，相應的影像學檢查和內(nèi)鏡檢查及結果，應用過何種治療及效果。（2分）,63,.,例 題 二,（二）相關病史： 1.藥物過敏史及外傷手術史。（1分） 2.與該病有關的其他病史：既往有無結核病、風濕病史。（1分） 3.出生史、預防接種史等。（1分）,64,.,THANK YOU,65,.,