急性心梗護(hù)理個(gè)案討論9（1）課件

急性ST段抬高型心肌梗死的護(hù)理 心內(nèi)科,學(xué)習(xí)目標(biāo),結(jié)合該病例 1.了解急性心肌梗塞的病因、發(fā)病機(jī)制 2.熟悉急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)與主要并發(fā)癥 3.熟悉急性心肌梗塞的治療原則 4.了解急性心肌梗塞“綠色通道”與心肌再灌注治療 5.掌握急性心肌梗塞的急救處理與護(hù)理 6.掌握急性心肌梗塞患者的主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施 7.掌握PCI患者的主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施,CCU-6床患者，袁XX，女性，74歲，住院號(hào)：449437，已婚，漢族，出生地：湖南省湘潭縣；職業(yè)：農(nóng)民。因3小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，放射至左上肢伴麻木感，嘔吐胃內(nèi)容物一次于2014年2月19日10：10急診平車入院?；颊咴V2月18日下午6點(diǎn)多無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，放射至左上肢，伴左上肢麻木感，嘔吐胃內(nèi)容物一次，在家自服胃藥（具體不詳），疼痛持續(xù)約1小時(shí)逐漸緩解，期間未再發(fā)作；2月19日清晨7點(diǎn)左右做家務(wù)時(shí)再發(fā)胸痛，程度較前劇烈，呈持續(xù)性脹痛，位于胸骨中下段，伴大汗、瀕死感，感氣促，全身乏力。起病以來(lái)無(wú)畏寒發(fā)熱、無(wú)咳嗽咳痰、無(wú)腹瀉黑便，無(wú)黑朦暈厥等，家屬遂送至我院急診科，急診心電圖提示“交界性逸搏心律，急性下壁心梗”。立即以予告病危、補(bǔ)液、阿司匹林100mg口服等處理后送入CCU。,病例報(bào)告,既往史：既往有“高血壓病”史20余年，最高BP:200/110mmHg，不規(guī)律服用“地巴唑”，血壓未監(jiān)測(cè)；無(wú)“糖尿病”病史，無(wú)外傷、手術(shù)史及輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。 個(gè)人史：出生、生長(zhǎng)、生活于湘潭，生活習(xí)慣規(guī)律。 婚姻生育史：適齡結(jié)婚，生有兩子一女，配偶及子女均體健。 家族史： 家中無(wú)相關(guān)病史及特殊遺傳病史可詢。 門診資料：心電圖：交界性逸搏心律，急性下壁心梗，左室面高電壓， ST-T改變 入院體查：T：36，P40次/分，R26次/分，Bp130 /62mmHg（雙側(cè)基本對(duì)稱），急性危重病容，神志清楚，精神差，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界擴(kuò)大，心律齊，心音低，未聞及雜音，腹部膨隆，劍突下壓痛明顯，雙下肢無(wú)浮腫。 入院診斷： 1、冠心病 急性下壁、右室心梗 竇性停搏 心律失常-交界性 逸搏 Killip1級(jí) 2、高血壓病3級(jí) 極高危組,病例報(bào)告,住院經(jīng)過(guò)： 入院后急查心電圖提示“下壁、右室心梗，竇性停搏，交界性逸搏心律，左室面高電壓”，床旁心臟彩超可見“右室擴(kuò)大、左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?！?。急查心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、生化全套、介入四?xiàng)等檢查；醫(yī)囑予以告病危、臥床休息、吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，記24小時(shí)尿量；血化驗(yàn)結(jié)果示：肌鈣蛋白TTNT：0.097ng/ml，肌紅蛋白MYO99.00ug/L：肌酸激酶CK：98.00 IU/L；CK同工酶CKMB17.5IU/L；腦鈉肽NTproBN：2377pg/ml；血?dú)夥治鍪敬?，遵醫(yī)囑予以糾酸治療，按“急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑”要求予口服阿司匹林100、氫氯吡咯雷300，行急診冠脈血運(yùn)重建、心肌再灌注治療。,病例報(bào)告,10：51患者入心導(dǎo)管室在局麻下行急診臨時(shí)起搏器安置術(shù)+選擇性冠脈造影+冠脈內(nèi)血栓抽吸+冠脈支架植入，從右股靜脈置入臨時(shí)心臟起搏電極行保護(hù)性心臟起搏后，即行冠脈造影檢查，結(jié)果示右冠近端100%閉塞，遂行右冠血栓抽吸，并于右冠近端病變處植入3.518mm Firebird2藥物支架。治療過(guò)程中冠脈開通后，患者出現(xiàn)一過(guò)性惡心、嘔吐，心率、血壓下降等再灌注反應(yīng)，經(jīng)處理后病情穩(wěn)定，觀察15分鐘，心電監(jiān)護(hù)仍示房性起搏心律，余生命體征平穩(wěn)。予保留右側(cè)股動(dòng)、靜脈鞘，保留臨時(shí)起搏電極外接臨時(shí)起搏器于床旁。13:35安返CCU，患者胸痛較前緩解，T37.3，心率65次/分，房性起搏心律，律齊，心音低鈍，臨時(shí)起搏器設(shè)置起搏頻率65次/分、輸出電流2.5mA、感知靈敏度0.5mV，起搏、感知功能正常；BP135/65Hg；右腹股溝處敷料干潔，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，左足背動(dòng)脈未觸及，協(xié)助患者平臥并右下肢伸直制動(dòng)，妥善固定臨時(shí)起搏器于床旁。測(cè)髕骨下10處左小腿腿圍30，右小腿腿圍31。給予家屬及患者保護(hù)性約束告知并簽字，予以約束帶約束右下肢。遵醫(yī)囑予以抗凝、抗血小板、補(bǔ)液、護(hù)心、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗心室重構(gòu)和對(duì)癥支持治療。,病例報(bào)告,2月19日14:50 患者心電監(jiān)護(hù)示交界性逸搏心律，HR50-60次/分，起搏脈沖信號(hào)后無(wú)QRS波，起搏和感知功能異常，考慮臨時(shí)起搏電極移位；右腹股溝穿刺處少量滲血，局部有一45血腫，協(xié)助醫(yī)生拔除右側(cè)股動(dòng)脈鞘，彈力繃帶加壓包扎；調(diào)整臨時(shí)起搏電極位置后起搏、感知功能正常。 2月22日 心電圖示竇性心律與起搏心律交替，竇性心動(dòng)過(guò)緩 2月26日 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示竇房結(jié)功能恢復(fù)，竇性心律 60-75次/分，撤除臨時(shí)起搏器，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療； 2月27日 患者生命體征平穩(wěn)，停病危，改病重； 2月28日 患者生命體征平穩(wěn)，停心電、血壓監(jiān)護(hù)； 3月4日 患者病情穩(wěn)定，出院。,病例報(bào)告,疾病基本知識(shí),定 義,急性ST段抬高型心肌梗死（acute myocardial infarction, STEMI ）是指急性心肌缺血壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。通常原因?yàn)樵诠诿}不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全閉塞。,病因及發(fā)病機(jī)制,STEMI的基本病因是冠脈粥樣硬化（偶為冠脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血2030分鐘以上，即可發(fā)生AMI。 大量的研究已證明，絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。,促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因 晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高。 在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。 重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重。 休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌注量銳減。 AMI可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者，也可發(fā)生在原來(lái)從無(wú)癥狀者中。AMI后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭,均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。,病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),一、先兆 50%81.2%的患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、程度加劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。同時(shí)心電圖示ST段一過(guò)性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高（“假性正?；保?，如及時(shí)入院處理，可使部分患者避免發(fā)生心肌梗死。,臨床表現(xiàn),二、癥狀 疼 痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，為胸骨后壓榨樣疼痛，患者常煩躁不安、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下頜、頸部、肩背部、左臂、甚至是牙齒。 全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞血沉增快，體溫一般在38左右，很少達(dá)到39 胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹部脹痛，重癥者可發(fā)生呃逆 心律失常：見于75%95%的患者，多發(fā)生在起病12天，以24h內(nèi)最多見，以室性心律失常最多見。 低血壓和休克：多發(fā)生于起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（20ml/h）、神志遲鈍、甚至?xí)炟收?，則為休克表現(xiàn)。約見于20%的患者，主要為心源性，為心肌廣泛（40%）壞死，心排血量急劇下降所致。 心力衰竭：主要是急性左心衰，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、水腫、肝大等右心衰表現(xiàn)。右室MI者可一開始即出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)，伴血壓下降。,臨床表現(xiàn),二、癥狀 AMI引起的心力衰竭Killip分級(jí)法 根據(jù)有無(wú)心力衰竭表現(xiàn)及其相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變程度， Killip分級(jí)法分為4級(jí) I級(jí)： 尚無(wú)明顯的心力衰竭 II級(jí)： 有左心衰竭，肺部羅音50%肺野 III級(jí)：有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕羅音 IV級(jí)：有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化 三、體征 心臟體征 心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大。心率增快或減慢，可有各種心律失常。發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥可有心臟雜音。 血壓 除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓下降。 其他 可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。,心電圖,一、特征性改變 STEMI心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為： ST段抬高呈弓背向上型：面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 寬而深的Q波病理性Q波：面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) T波倒置 ：面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn),二、動(dòng)態(tài)性改變 超急期改變 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波； 急性期改變 數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低 亞急性期改變 在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?慢性期改變 數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V型倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳。T波倒置可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。,心電圖,心電圖定位和定范圍,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清心肌壞死標(biāo)記物 心肌損傷標(biāo)記物增高水平與心肌壞 死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。 肌紅蛋白 起病后2h內(nèi)升高，12h內(nèi)達(dá)高峰；2448h內(nèi)恢復(fù)正常。 肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT) 起病34h后升高，cTnI于1124h達(dá)高峰，710天降至正常， cTnT于2448h內(nèi)達(dá)高峰，1014天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷MI的敏感指標(biāo)。 肌酸激酶同工酶CKMB升高，在起病后4h內(nèi)增高，1624h達(dá)高峰，34天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。 起病24 48小時(shí)白細(xì)胞可增至（1020）x109L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；紅細(xì)胞沉降率增快；C反應(yīng)蛋白（CRP）增高，均可持續(xù)13周。,1乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 總發(fā)生率可高達(dá)50%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全。輕者可恢復(fù)，重者見于下壁MI,乳頭肌整體斷裂，左心功能衰竭，迅速發(fā)生急性肺水腫，在數(shù)天內(nèi)死亡。 2. 心臟破裂 少見，常在一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂。 3. 栓塞 見于起病后12周，如為左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、 脾或四肢栓塞。由下肢靜脈血栓脫落所致，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。 4. 心室壁瘤 主要見于左心室。較大的室壁瘤體檢時(shí)可見左側(cè)心界擴(kuò)大，超聲心電圖可見心室局部有反常搏動(dòng)，心電圖示ST段持續(xù)抬高。 5. 心肌梗塞后綜合征 于起病后數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)。可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。,并發(fā)癥,對(duì)于STEMI，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小梗死范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭等并發(fā)癥，預(yù)防猝死，使患者不但能度過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持多的有功能的心肌，提高生活質(zhì)量。,治療原則,該患者介入診療過(guò)程,臨時(shí)心臟起搏+選擇性冠狀動(dòng)脈造影,該患者介入診療過(guò)程,開通梗死相關(guān)血管（右冠狀動(dòng)脈PCI）,該患者介入診療過(guò)程,釋放支架,什么是急性心肌梗塞綠色通道?,急性心?！熬G色通道” 就是針對(duì)急性心肌梗死患者開辟的一條24小時(shí)暢通無(wú)阻的急診介入治療通道，要求院前急救人員將急性心肌梗死患者分流到能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院；一旦到達(dá)相應(yīng)醫(yī)院，立即送至心導(dǎo)管室。繞過(guò)急診室，而無(wú)需經(jīng)過(guò)由急救室轉(zhuǎn)入病房后再轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室這一道繁雜的程序，大大縮短了急性心肌梗死病人從發(fā)病到接受心肌再灌注治療的時(shí)間，降低了死亡率，提高了生活質(zhì)量。 理想目標(biāo)時(shí)間：90分鐘（從入醫(yī)院門至第一次球囊擴(kuò)張時(shí)間） 綠色象征著生命，也指“暢通”之意。通道指路線，一條便捷、合理的路線。 “綠色通道”讓急性心肌梗死病人的生命之花再次綻放 ！,什么是心肌再灌注治療?,急性心肌梗死起病3-6h最多12h內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后，是一種積極的治療措施。 急性心肌梗塞的再灌注治療手段包括藥物的溶栓治療、介入（PCI）治療和緊急冠脈搭橋術(shù)(CABG)。 血管開通時(shí)間越早，搶救心肌越多。,心肌再灌注治療,急性心肌梗塞的急救措施有哪些？,一、監(jiān)護(hù)和一般治療 1. 休息 急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除患者焦慮、恐懼情緒 2. 監(jiān)測(cè) 在冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。嚴(yán)重泵衰竭者還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓、中心靜脈壓。密切觀察心律、心率、血壓和心功能變化 3. 吸氧 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 4. 建立靜脈通道 保持給藥途徑暢通 5. 備齊搶救藥品、物品，必要時(shí)備除顫儀于床旁,急救措施,二、解除疼痛 心肌再灌注治療，開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的辦法，但在再灌注治療前可用藥物盡快緩解疼痛。 1. 嗎啡或哌替啶（杜冷?。?嗎啡24mg靜脈注射或哌替啶50100mg肌注，必要時(shí)510分鐘后可重復(fù)，注意觀察有低血壓和呼吸功能抑制的副作用。 2. 硝酸酯類藥物 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量以及增加靜脈容量，而降低心室前負(fù)荷。但在下壁MI、可疑右室MI或明顯低血壓的患者，不適合使用， 3. 受體拮抗劑 無(wú)禁忌癥者，應(yīng)在24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用，首選心臟選擇性的藥物，如美托洛爾、比索洛爾，從小劑量開始，逐漸遞增，使靜息心率降至55 60次/分。,急救措施,三、抗血小板治療 如無(wú)禁忌癥，立即口服阿司匹林、ADP受體拮抗劑（氫氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）、 靜脈用GP IIb/IIIa 受體拮抗劑（替羅非班、阿昔單抗） 四、積極準(zhǔn)備再灌注心肌治療 能極有效的解除疼痛 1. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 對(duì)需施行直接PCI的病人一邊給予常規(guī)治療和做術(shù)前準(zhǔn)備，一邊將患者送到心導(dǎo)管室，直接PCI可獲得更好的治療效果。 2. 溶栓療法 無(wú)條件施行介入治療或延誤再灌注時(shí)機(jī)者，無(wú)禁忌證應(yīng)立即（接診后30分鐘內(nèi)）溶栓治療。發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，心肌梗死溶栓治療血流完全灌注（TIMI3級(jí)）率高，獲益最大 3. 緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（CABG）介入治療失敗或溶栓無(wú)效有手術(shù)指針者,急救措施,五、消除心律失常 心律失常必須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死 非同步直流電除顫或同步直流電復(fù)律 發(fā)生室顫或持續(xù)多形性室速時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫或同步直流電復(fù)律。單形性室速藥物療效不滿意時(shí)也應(yīng)及早同步直流電復(fù)律。 抗快速室性心律失常藥物 一旦發(fā)現(xiàn)室早或室速，立即遵醫(yī)囑靜脈注射利多卡因50 100mg，每5 10分鐘可重復(fù)1次，總量不超過(guò)300mg，繼以1 3mg/min的速度靜滴維持，如室速反復(fù)發(fā)作可用胺碘酮治療 緩慢心律失常急救措施 阿托品、異丙腎上腺素、臨時(shí)心臟起搏器,急救措施,六、抗休克處理 1.補(bǔ)充血容量 MI時(shí)有心源性休克，也伴有有血容量不足、外周血管舒縮障礙等因素存在，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量。 2. 應(yīng)用升壓藥 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲腎上腺素 3. 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 硝酸甘油 4. 其他 糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等。為降低心源性休克的病死率，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)或左心室輔助裝置輔助循環(huán)，然后選擇做PCI或CABG。,急救措施,七、抗心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主，也可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的前、后負(fù)荷。MI發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)盡量避免用洋地黃制劑，有右心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。,急救措施,怎樣觀察急性心肌梗塞患者的病情變化？,1. 胸痛的觀察 疼痛部位和性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)煩躁不安、出汗、胸悶、瀕死感、惡心、嘔吐等伴隨癥狀 2. 心律失常的觀察 嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)和心電圖變化， STEMI常見的心律失常主要表現(xiàn)為 心電不穩(wěn)定引起的室性早博，室性心動(dòng)過(guò)速及室顫 起博點(diǎn)功能低下引起的竇性心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯 泵衰竭引起的室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫或心房撲動(dòng) 3. 心源性休克的觀察 若患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓降低(收縮壓在90 mmHg以下)，脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（20ml/h）、神志遲鈍、甚至?xí)炟收?，則為休克表現(xiàn)。多發(fā)生于起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi),病情觀察,4. 心力衰竭的觀察 梗塞的急、慢性期均可發(fā)生。左心衰主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁、心率加快、肺部羅音等左心衰竭癥狀；右心衰主要表現(xiàn)為下肢浮腫、頸靜脈怒張、肝腫大等癥狀。 5. 并發(fā)癥的觀察 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂可迅速發(fā)生急性肺水腫；心臟游離壁破裂表現(xiàn)為急性心包壓塞；左心室壁瘤表現(xiàn)為心電圖示ST段持續(xù)抬高、超聲心電圖可見心室局部有反常搏動(dòng)等；有無(wú)腦、腎、脾、四肢或肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)；心肌梗塞后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。,病情觀察,怎樣觀察與處理冠脈支架植入后的并發(fā)癥？,常見并發(fā)癥 出血、血腫（前臂血腫、上臂血腫、腹股溝血腫、腹膜后血腫等）、假性動(dòng)脈瘤 、動(dòng)靜脈瘺、血管迷走反射、心包填塞、支架內(nèi)血栓形成、對(duì)比劑腎病等,冠脈支架植入并發(fā)癥的觀察與處理,局部出血或血腫 局部表現(xiàn) 滲血、青紫、淤血腫塊、疼痛和壓痛 處理 小血腫多可自行吸收，一般不需特殊處理 較大血腫可加壓包扎或在血腫內(nèi)注入透明質(zhì)酸酶1500-3000U，以減輕疼痛、促進(jìn)血腫吸收 術(shù)后24h給予局部33%硫酸鎂冷敷， 24h后予以熱敷，抬高患肢 血腫伴活動(dòng)性出血時(shí)可向其內(nèi)注入適量魚精蛋白并加壓包扎,冠脈支架植入并發(fā)癥的觀察與處理,腹膜后血腫 臨床表現(xiàn) 早期癥狀較隱蔽，缺乏特異性，較常見癥狀有腹痛、腰背痛，約75%的腹膜后血腫出現(xiàn)在術(shù)后34h內(nèi) 體征有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、腹部膨隆，腹部、直腸周圍包塊，穿刺側(cè)下腹部腹肌緊張 處理 穩(wěn)定型多采取保守治療，包括：避免搬動(dòng)患者，密切觀察血壓、心率等生命體征變化，立即停用抗凝和抗血小板藥物，重新長(zhǎng)時(shí)間壓迫血管穿刺處，輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容，升壓若經(jīng)上述處理后休克沒有糾正，血紅蛋白進(jìn)行性下降，考慮為擴(kuò)展型，應(yīng)緊急外科手術(shù),冠脈支架植入并發(fā)癥的觀察與處理,假性動(dòng)脈瘤 臨床表現(xiàn) 穿刺局部搏動(dòng)性包塊，呈持續(xù)性脹痛或跳痛；壓迫神經(jīng)和靜脈時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)神經(jīng)麻痹、靜脈血栓形成、肢體腫脹和跛行；體查局部可見瘀斑并可捫及搏動(dòng)性腫塊，有觸痛，能觸及震顫和聞及收縮期雜音 處理 患肢制動(dòng)，再次加壓包扎，人工壓迫+加壓包扎，器械輔助加壓治療；超聲引導(dǎo)下凝血酶瘤腔內(nèi)注射治療,冠脈支架植入并發(fā)癥的觀察與處理,血管迷走反射 臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)的胸悶、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐、血壓下降、心率減慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、意識(shí)喪失甚至呼吸心跳驟停 緊急處理 立即將患者置頭低足高位，迅速建立靜脈通道；靜注阿托品0.5 1mg，1 2分鐘內(nèi)癥狀及心率無(wú)明顯變化時(shí)可再加阿托品0.5 1mg；血壓下降迅速時(shí)，可靜推多巴胺3 5mg并靜滴維持；建立另一靜脈通道，立即快速補(bǔ)液；檢查穿刺部位，包扎過(guò)緊或有明顯血腫、出血等情況，應(yīng)立即拆除繃帶重新壓迫、包扎,冠脈支架植入并發(fā)癥的觀察與處理,心包填塞 臨床表現(xiàn) 急性心包填塞時(shí)患者感胸悶、胸痛，根據(jù)心包積血的發(fā)展速度，可以出現(xiàn)呼吸困難、大汗、煩躁，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，血壓下降，甚至意識(shí)喪失、心臟驟停；遲發(fā)性心包填塞常以胸痛、呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)，也可出現(xiàn)突發(fā)暈厥、意識(shí)喪失甚至猝死 緊急處理 心包少量積血，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，可密切觀察；若積血量較大，應(yīng)立即心包穿刺引流，同時(shí)魚精蛋白中和肝素，動(dòng)態(tài)觀察超聲心動(dòng)圖和血流動(dòng)力學(xué)變化,冠脈支架植入并發(fā)癥的觀察與處理,對(duì)比劑腎病 重在預(yù)防 評(píng)估基礎(chǔ)腎功能 水化：造影前612小時(shí)至造影后12小時(shí)，應(yīng)用生理鹽水持續(xù)靜脈點(diǎn)滴（1.01.5 ml/kg/h），保持尿量75125 ml/h 控制對(duì)比劑劑量 在術(shù)前至少24小時(shí)停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物，盡量不用袢利尿劑,冠脈支架植入并發(fā)癥的觀察與處理,該患者行急診PCI前有哪些護(hù)理問題？,該患者PCI前護(hù)理問題,1. 疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān) 2.活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 3.有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān) 4. PC：猝死 5. PC：心跳驟停、心律失常、心力衰竭、心源性休克 6.焦慮/恐懼：與劇烈的胸痛和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 7. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床時(shí)間長(zhǎng)、 活動(dòng)受限有關(guān) 8.知識(shí)缺乏：缺乏急性心肌梗死相關(guān)知識(shí),該患者行急診PCI后有哪些護(hù)理問題？,該患者PCI后護(hù)理問題,1. PC: 猝死、心律失常、心力衰竭、心源性休克 PC: 臨時(shí)心臟起搏器電極移位 有出血的危險(xiǎn)：與穿刺大血管、保留股動(dòng)靜脈鞘、 應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物有關(guān) 4. 有導(dǎo)管滑脫或打折的危險(xiǎn)：與保留股動(dòng)靜脈鞘和臨 時(shí)心臟起搏電極有關(guān) 5. 活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 6. 舒適的改變：與術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)、 活動(dòng)受限有關(guān) 7.有感染的危險(xiǎn)：與經(jīng)心血管有創(chuàng)診療有關(guān),8.焦慮/恐懼：與監(jiān)護(hù)室環(huán)境和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床、下肢伸直制動(dòng)有關(guān) 10.有尿潴留的危險(xiǎn)：與排便習(xí)慣和環(huán)境改變有關(guān) 11.有便秘的危險(xiǎn)：與活動(dòng)少、進(jìn)食少、下肢伸直 制動(dòng)及排便習(xí)慣改變有關(guān) 12.有栓塞的危險(xiǎn)：與臥床時(shí)間長(zhǎng)、下肢伸直制動(dòng) 有關(guān) 13.知識(shí)缺乏：缺乏急性心肌梗死和PCI的相關(guān) 知識(shí),該患者PCI后護(hù)理問題,該患者需要采取哪些護(hù)理措施？,該患者PCI前護(hù)理措施 1. 休息 急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除患者焦慮、恐懼情緒 2. 監(jiān)測(cè) 在冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。嚴(yán)重泵衰竭者還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓。密切觀察心律 3. 吸氧 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 4. 建立靜脈通道 保持給藥途徑暢通 5. 備齊搶救藥品、物品，必要時(shí)備除顫儀于床旁 6. 做好急診臨時(shí)心臟起搏+冠脈造影+PCI的術(shù)前準(zhǔn)備,該患者PCI前護(hù)理措施 7. 止痛治療的護(hù)理 及早用藥解除疼痛，按醫(yī)囑給予杜冷丁、嗎啡、硝酸甘油等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 8.病情觀察 嚴(yán)密觀察病情，觀察有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)；嚴(yán)密觀察心電圖變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；觀察體溫.脈搏.呼吸.血壓.神志.表情.面色.出汗.心率.心律.尿量.末梢循環(huán)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理 9.飲食 起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，然后過(guò)渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，少量多餐 10.心理護(hù)理 保持環(huán)境安靜，安慰病人，給予心理支持，允許病人表達(dá)內(nèi)心感受，緩解焦慮、恐懼心理，醫(yī)務(wù)人員避免工作忙亂,該患者PCI后護(hù)理措施,1.加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 入住CCU，給予重癥監(jiān)護(hù)，持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；注意有無(wú)心包填塞、心律失常、心力衰竭的臨床表現(xiàn)；有無(wú)胸痛、胸悶、氣促等情況；觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢皮膚顏色、溫度、監(jiān)測(cè)雙側(cè)腿圍； 2.吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量25L/min，必要時(shí)面罩吸氧 3.用藥護(hù)理 硝酸酯類：使用硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，以防止血壓驟降發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供。 抗血小板、抗凝藥物：使用抗血小板、抗凝藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚、粘膜、顱內(nèi)、消化道等各器官系統(tǒng)出血傾向。 受體阻滯劑：定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心率60次/分停用。 利尿劑：密切注意電解質(zhì)的變化，特別是血鉀情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。,該患者PCI后護(hù)理措施 4. 臨時(shí)心臟起搏器的護(hù)理 妥善固定心臟臨時(shí)起搏電極，緊密連接各接頭，勿隨意調(diào)節(jié)臨時(shí)起搏器參數(shù)，嚴(yán)密觀察起搏器工作狀態(tài)，測(cè)試起搏、感知功能是否良好，嚴(yán)格交接班叮囑患者術(shù)側(cè)下肢伸直并保持平臥位，禁止右側(cè)臥位 5. 病情觀察 嚴(yán)密觀察病情，觀察有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 6. 飲食護(hù)理 起病后412h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張，隨后過(guò)渡到低 脂低膽 固醇清淡飲食，提倡少量多餐。 7. 排便護(hù)理 合理飲食，增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入，適當(dāng)腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)可用緩瀉劑，保持大便通暢。協(xié)助患者床上排便，及時(shí)清理大小便。 8. 心理護(hù)理 給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)護(hù)人員工作緊張有序，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲盡量調(diào)低。,該患者PCI后護(hù)理措施 9. 傷口觀察與護(hù)理 嚴(yán)密觀察腹股溝穿刺處傷口有無(wú)滲血、血腫、血管雜音、波動(dòng)性包塊、有無(wú)紅、腫、熱、痛等，及時(shí)換藥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持敷料干潔，嚴(yán)格交接班 10. 皮膚護(hù)理 指導(dǎo)和協(xié)助患者正確、緩慢改變體位，平臥位時(shí)骶尾部墊海綿圈，以減輕局部皮膚壓力，護(hù)士用手托起患者臀部，使之間斷透氣和減壓；及時(shí)清理大小便，清潔肛周皮膚，保持床鋪平整、干潔、予以紅花酒精按摩骨突出皮膚，氣壓治療等多種預(yù)防壓瘡護(hù)理措施 11. 舒適與臥位護(hù)理 限制臥床期間協(xié)助患者做關(guān)節(jié)、肢體的 被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肢體功能位，給予局部按摩，增加舒適感 12. 監(jiān)測(cè)24h尿量和電解質(zhì) 準(zhǔn)確記錄尿量，密切關(guān)注電解質(zhì) 結(jié)果，特別是血鉀情況,該患者PCI后護(hù)理措施 13. 休息與活動(dòng) 評(píng)估患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥；解釋合理運(yùn)動(dòng)的重要性；和醫(yī)生一起制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方方；加強(qiáng)活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè) 患者臥床期間指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸、關(guān)節(jié)被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可做低運(yùn)動(dòng)量的體力活動(dòng)，如抬腿等肢體活動(dòng)，以減少靜脈血液淤滯及血栓形成 撤除臨時(shí)心臟起搏器后，如病情穩(wěn)定，可在床旁、房間內(nèi)行走、走廊散步，在協(xié)助下入廁、試著上下一層樓梯等 住院期間病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，必須在護(hù)理人員的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行?；顒?dòng)時(shí)心率增加10-20次/分為正常反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加大于20次/分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg，出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV,則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。 出院后允許病人做一般家務(wù)勞動(dòng)及完全自我護(hù)理。,護(hù)理心臟臨時(shí)起搏器的病人應(yīng)注意哪些要點(diǎn)？,臨時(shí)起搏器護(hù)理要點(diǎn),觀察臨時(shí)起搏器工作狀態(tài) 熟悉臨時(shí)起搏器的各項(xiàng)功能和參數(shù)設(shè)置；觀察心電監(jiān)護(hù)，注意心率與起搏器設(shè)定頻率是否一致，感知功能是否良好；經(jīng)常檢查起搏電極各個(gè)接頭連接是否緊密，固定是否妥善、有無(wú)電極脫位、接頭松脫、電池耗竭等意外情況。 2. 臥位與活動(dòng) 取平臥位，術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng)，避免髖關(guān)節(jié)屈伸；鼓勵(lì)患者活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)，并予被動(dòng)按摩下肢，預(yù)防深靜脈血栓，觀察下肢皮溫、皮色變化，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 3. 預(yù)防感染 觀察穿刺部位有無(wú)滲血及血腫，及時(shí)更換敷料，防止尿液浸濕敷料，保持局部皮膚清潔干燥，防止感染。,4. 預(yù)防壓瘡 指導(dǎo)和協(xié)助患者正確、緩慢改變體位，平臥位時(shí)骶尾部墊海綿圈，以減輕局部皮膚壓力，護(hù)士用手托起患者臀部，使之間斷透氣和減壓；及時(shí)清理大小便，清潔肛周皮膚，保持床鋪平整、干潔、予以紅花酒精按摩骨突出皮膚，氣壓治療等多種預(yù)防壓瘡護(hù)理措施加強(qiáng)皮膚護(hù)理 5.臨時(shí)起搏器的安全護(hù)理 臨時(shí)起搏器電極是個(gè)低阻抗，直接與心內(nèi)膜接觸的通路 只能用電池做臨時(shí)起搏器的電源 避免使用金屬物接觸臨時(shí)起搏電極的接頭 起搏電極的接頭不能與任何液體接觸 不能使用有一定強(qiáng)度的電信號(hào)如半導(dǎo)體，不能使用單 極高頻電刀或電凝器,臨時(shí)起搏器護(hù)理要點(diǎn),怎樣對(duì)急性心肌梗塞患者進(jìn)行健康指導(dǎo)?,健康指導(dǎo),1、疾病知識(shí)指導(dǎo) 指導(dǎo)病人積極做到全面綜合的二級(jí)預(yù)防，預(yù)防再次梗死和其他心血管事件。MI恢復(fù)后的所有病人均應(yīng)調(diào)節(jié)飲食，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。戒煙是MI后二級(jí)預(yù)防的重要措施，每次隨診都必須了解并登記吸煙情況，積極勸導(dǎo)病人戒煙，并實(shí)施戒煙計(jì)劃。 2、心理指導(dǎo) MI后病人焦慮情緒多來(lái)自對(duì)今后工作能力和生活質(zhì)量的擔(dān)心，應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心情，正確對(duì)待自己的病情。 3、康復(fù)指導(dǎo) 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育，與病人一起制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)病人出院后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)、娛樂活動(dòng)等也對(duì)病人有益。,4、用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè) MI后病人因用藥多、用藥久、藥品貴等，往往用藥依從性低。需要采取形式多樣的健康教育形式，健康教育時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物治療的必要性，指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，列舉不遵醫(yī)行為導(dǎo)致嚴(yán)重后果的病例，讓病人認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知藥物的用法、作用和不良反應(yīng)，并教會(huì)病人定時(shí)測(cè)脈搏、血壓，定期電話隨訪，使病人“知、信、行”統(tǒng)一，提高用藥依從性。若有胸痛發(fā)作應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 5、照顧者指導(dǎo) MI是心臟性猝死的高危因素，應(yīng)教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。,健康指導(dǎo),冠心病一級(jí)預(yù)防有哪些措施？ 冠心病二級(jí)預(yù)防的ABCDE原則是什么？,冠心病一級(jí)預(yù)防 是對(duì)沒有冠心病的人群進(jìn)行的預(yù)防。目的是防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，降低冠心病的發(fā)生率。在一級(jí)預(yù)防中可降低冠心病病人的發(fā)生率和死亡率。內(nèi)容包括： 戒煙限酒 合理膳食 適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng) 合理安排工作和生活 保持平衡心態(tài) 積極控制危險(xiǎn)因素：控制血壓、血糖、血脂和肥胖癥,冠心病二級(jí)預(yù)防的ABCDE原則,祝您永遠(yuǎn)保持一顆 年輕的 寬容的 健康的 快樂的 謝謝聆聽！,