老年人睡眠障礙[優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)]

老年人睡眠障礙疾病老年人睡眠障礙疾病 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱亞娟邱亞娟1精制課件n睡眠對人體極其重要，一生中約有1/3的時間是在睡眠中度過n睡眠分期：n快眼動睡眠期（REM）=快速眼動(做夢期)，幾乎完全瘓癱n非快眼動睡眠期（NREM）:分為1-3期什么是正常的睡眠？2n快波睡眠-1期和2期睡眠n慢波睡眠-3期和REM睡眠n快波睡眠和慢波睡眠交替進(jìn)行，一般4-6個周期什么是正常的睡眠？3年齡影響睡眠年齡層年齡層 睡眠時數(shù)睡眠時數(shù) 新生兒新生兒 141418 hr18 hr 嬰兒嬰兒 121214 hr 14 hr 學(xué)齡前兒童學(xué)齡前兒童 101012 hr 12 hr 學(xué)齡兒童學(xué)齡兒童 10 hr 10 hr 成人成人 7 79 hr 9 hr 老年人老年人 6 68 hr8 hr4老年人睡眠特點n睡眠-覺醒的節(jié)律改變，常表現(xiàn)為早睡早醒和白天打瞌睡。n總睡眠時間縮短。n夜間的多導(dǎo)睡眠圖所記錄的深睡眠(NREM睡眠3期)和REM睡眠，隨年齡增長而減少。5睡眠障礙疾病的分類n原發(fā)性睡眠障礙睡眠呼吸暫停不寧腿綜合征REM睡眠行為障礙發(fā)作性睡病n晝夜節(jié)律紊亂n失眠6概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療OSA-主要內(nèi)容7僅僅是打鼾？僅僅是打鼾？82023/5/16OSA定義n是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、血氧飽和度下降和白天嗜睡等癥狀的綜合癥n是一種具有嚴(yán)重危害及潛在危險的高發(fā)性疾病9OSA定義n呼吸暫停：睡眠時口鼻呼吸氣流完全停止或明顯減弱（較基線值下降90%），持續(xù)10秒以上n低通氣：睡眠時呼吸氣流強度較基礎(chǔ)水平下降30%以上，伴有SaO2下降4%以上；或呼吸氣流強度較基礎(chǔ)水平下降50以上，伴SaO2下降3以上。持續(xù)10秒以上n呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)：呼吸暫停次數(shù)/小時+低通氣次數(shù)/小時7 7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣3030次次或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHIAHI）5 5次次/小時小時10睡眠呼吸暫停分類n阻塞性呼吸暫停阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時口鼻無氣流通過，而胸腹呼吸運動存在n中樞性呼吸暫停中樞性呼吸暫停是指呼吸暫停時胸腹呼吸運動不存在n混合性呼吸暫?；旌闲院粑鼤和Ｊ侵竿瑫r存在兩種呼吸暫停1112睡眠呼吸暫停分類阻塞性阻塞性中樞性中樞性混合性混合性12流行病學(xué)OSA患病率患病率%132023/5/16流行病學(xué)OSA死亡率死亡率%14男性男性肥胖（肥胖（標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重20%）頸短粗頸短粗軟腭下垂軟腭下垂重度扁桃體肥大重度扁桃體肥大腺樣體肥大腺樣體肥大懸雍垂過長、增粗懸雍垂過長、增粗咽腔狹小咽腔狹小小頜畸形、小頜畸形、下頜退縮下頜退縮甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下舌體肥大舌體肥大舌根后墜舌根后墜咽部腫瘤咽部腫瘤鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲鼻息肉鼻息肉鼻甲肥大鼻甲肥大鼻腔腫瘤鼻腔腫瘤肢端肥大肢端肥大垂體功能減退垂體功能減退胃食管返流胃食管返流OSA發(fā)病原因發(fā)病原因15肥胖 頸圍大 舌體肥大 下頜小16上氣道解剖圖17 OSA的臨床表現(xiàn)18OSA的病理生理改變睡眠片段化睡眠片段化睡眠剝奪睡眠剝奪夜間反復(fù)間夜間反復(fù)間歇性缺氧歇性缺氧CO2潴留潴留OSAOSA1920OSA與呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭呼吸衰竭肺動脈高肺動脈高壓壓慢性肺心慢性肺心病病重疊綜合征重疊綜合征 OSA21OSA與心血管疾病高血壓病高血壓病冠心病冠心病心律失常心律失常心性猝死心性猝死 OSA22高血壓病nOSA是心血管疾病獨立危險因素n大約50%的OSA患者有高血壓，大約30%的高血壓患者存在OSAn2003年美國高血壓預(yù)防治療和評價委員會已將OSA作為繼發(fā)性高血壓的首位病因23冠心病nOSA患者冠心病發(fā)病率為：30.5%n發(fā)生機(jī)理：血管內(nèi)皮損傷 血液粘度增加 合并易患因素 24心律失常竇性心動過緩竇性心動過緩室性早搏室性早搏房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯竇性停搏竇性停搏心率變異性心率變異性O(shè)SA25OSA與內(nèi)分泌代謝疾病n2型糖尿病n代謝綜合征n細(xì)胞因子異常OSA患者中糖尿病的患病率40%，而糖尿病患者中OSA的患病率可達(dá)23%以上26OSA與神經(jīng)系統(tǒng)疾病n腦卒中OSA是缺血性腦卒中和TIA的獨立危險因素腦卒中患者中61%-96%合并OSAOSA增加腦卒中3-12個月的病死率，并與腦卒中再發(fā)有關(guān)n老年癡呆27OSA與消化系統(tǒng)疾病n胃食管反流（GERD）50%有GERD癥狀機(jī)制：呼吸暫停時產(chǎn)生的胸腔負(fù)壓增大，導(dǎo)致胃液容易反流到食管，而反流的胃液刺激咽腔，導(dǎo)致咽部充血水腫，從而加重睡眠呼吸暫停28OSA診斷n根據(jù)患者睡眠時打鼾伴呼吸暫停，白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗及常見合并癥可以做出臨床初步診斷29OSA診斷多導(dǎo)睡眠監(jiān)測3031OSA診斷AHI血氧飽和度血氧飽和度輕度輕度5-1585%-90%中度中度15-3080%-85%重度重度3080%32診斷目標(biāo)是不是是不是？是什么是什么？重不重重不重？治不治治不治？如何治如何治？33就診原因n白天嗜睡n夜間打鼾，影響別人睡眠n看宣傳資料n妻子發(fā)現(xiàn)頻繁呼吸間歇，擔(dān)心n夜間憋氣n其他系統(tǒng)疾患n34一般治療一般治療n減肥/規(guī)律鍛煉n戒煙酒，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥n側(cè)臥位藥物治療藥物治療n治療原發(fā)病n呼吸驅(qū)動/興奮藥OSA治療方法35矯形器矯形器n口腔矯形器 外科治療外科治療n懸雍垂腭咽成型術(shù) UPPPn激光/射頻輔助手術(shù) LAUPn氣管切開術(shù)、上頜前徙術(shù)、硬腭截短術(shù)、頦前移及下頜前徙術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)、舌體或舌根切除手術(shù)、下頜骨前移、口咽腔擴(kuò)大等 OSA治療方法36懸雍垂腭咽成形術(shù)UPPP37nCPAP（持續(xù)正壓通氣）適合于80以上的OSA患者nBiPAP（雙水平正壓通氣）OSA治療方法無創(chuàng)通氣38提供壓力支撐上氣道，保證上氣道的開放CPAP39CPAP適應(yīng)癥2005年國際睡眠呼吸指南n中度以上OSAHS患者n輕度患者，伴有日間嗜睡、認(rèn)知功能異?；蚝喜⒂行难芗膊≌遪輕度患者，一般治療無效者n手術(shù)前后和手術(shù)失敗者 40CPAP應(yīng)用4142CPAP治療注意事項nOSA需要長期治療n保持有效的治療壓力n保持鼻腔通暢n正確選擇和使用面罩n使用濕化器或加溫濕化器43OSA治療原則nCPAP療效明顯優(yōu)于其它方法，應(yīng)該作為首選治療n對可耐受CPAP的輕度患者，中、重度患者和年老體弱、有嚴(yán)重冠心病、腦血管病、上呼吸道軟組織塌陷明顯而無明顯解剖學(xué)狹窄因素者應(yīng)首選CPAP治療n無明顯全身疾病的輕中度患者，若存在手術(shù)可以解決的解剖學(xué)狹窄，可考慮手術(shù)44OSA治療原則nUPPP手術(shù)適于軟腭水平狹窄者，口腔矯治手術(shù)和口腔矯治器則更適于喉咽部狹窄者，后者療效優(yōu)于UPPPn對重癥OSA患者的手術(shù)要尤其慎重，必要時術(shù)前要做氣管切開n對任何一種治療方法，療效評價和隨訪都是必須的45定義發(fā)病原因治療原則常用藥物失眠-主要內(nèi)容46失眠的定義n失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。n(1)睡眠潛伏期延長:入睡時間超過30min;n(2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)2次或凌晨早醒;n(3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢;n(4)總睡眠時間縮短:通常少于6h;n(5)日間殘留效應(yīng)(diurnal residual effects):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。47失眠的分類n根據(jù)病程分為:(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亞急性失眠:病程大于4周,小于6個月;(3)慢性失眠:病程大于6個月。48失眠的原因-5PnPhysical causes(軀體性原因)nPhysiological causes(生理性原因)nPsychological causes(心理性原因)nPharmacological causes(藥物性原因)nPsychiatric causes(精神性原因)49伴隨失眠的常見疾病n巴金森氏癥n心肺功能不全n前列腺增生或尿道括約肌松弛致夜尿增多n抑郁或焦慮狀態(tài)n慢性疼痛或不適n其他睡眠障礙n癡呆n藥物：酒精、咖啡因、抗帕金森藥物、p受體阻滯劑、組胺受體阻滯劑、皮質(zhì)激素、干擾素、利尿劑、尼古丁、苯妥英鈉、選擇性5一HT再攝取抑制劑、茶堿和甲狀腺素等50原發(fā)性失眠的治療原則n“按需治療”和“小劑量間斷用藥”n應(yīng)選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物n首選針對病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣等非藥物治療手段,必要時采取藥物治療。n老年人應(yīng)慎用苯二氮卓類藥物,以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力,從而導(dǎo)致外傷或其他意外。51“按需使用”鎮(zhèn)靜催眠藥物的具體策略n預(yù)期入睡困難時,于上床前15min服用;n根據(jù)夜間睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡時,或比通常起床時間早5h醒來,無法再次入睡時服用;n根據(jù)白天活動的需求,即當(dāng)?shù)?天白天有重要工作或事情時服用。n應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。建議短期用藥，每周2或3天晚上使用。52臨床治療失眠的目標(biāo)為:n(1)緩解癥狀:縮短睡眠潛伏期,減少夜間覺醒次數(shù),延長總睡眠時間;n(2)保持正常睡眠結(jié)構(gòu);n(3)恢復(fù)社會功能,提高患者的生活質(zhì)量。53（一）苯二氮卓類 在20世紀(jì)60年代開始使用。主要特征有:n(1)非選擇性拮抗氨基丁酸苯二氮卓(GABA BZDA)復(fù)合受體,具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥的三重作用;n(2)通過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長總睡眠時間,縮短睡眠潛伏期;n(3)不良反應(yīng)及并發(fā)癥較明確,包括:日間困倦、認(rèn)知和精神運動損害、失眠反彈及戒斷綜合征;n(4)長期大量使用會產(chǎn)生耐受性和依賴性。54（二）非苯二氮卓類催眠藥物 出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等藥物,其主要特征有:n(1)由于選擇性拮抗GABA BZDA復(fù)合受體,故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用;n(2)不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu),可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu);n(3)治療劑量內(nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。55（三）褪黑素n褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠 覺醒周期,可以改善時差癥狀和睡眠時相延遲綜合征(DSPS),不推薦作為催眠藥物來使用。nRamelteon作為一種褪黑素受體選擇性激動劑，已在美國被批準(zhǔn)用于失眠的治療。結(jié)果顯示，該藥物能縮短入睡時間和增加總的睡眠時間且沒有明顯的副作用。56失眠的治療n入睡困難 -選擇短半衰期的唑吡坦、佐匹克隆、咪達(dá)唑侖、扎來普隆n早醒 -抑郁癥多見，治療原發(fā)病，選擇中-長半衰期地西泮、艾司唑侖n易醒 -上半夜選擇短半衰期，后半夜選擇中-長半衰期藥物57失眠藥物治療的換藥指征n(1)推薦的治療劑量內(nèi)無效;n(2)產(chǎn)生耐受性;n(3)不良反應(yīng)嚴(yán)重;n(4)與治療其他疾病的藥物有相互作用;n(5)長期大量使用(6個月);n(6)老年患者;n(7)高危人群(有成癮史的患者)。58將苯二氮卓類換為其他催眠藥物n目前,很多研究針對長期接受苯二氮卓類藥物治療的慢性失眠患者,用非苯二氮卓類藥物(唑吡坦和佐匹克隆等)替代治療。n換藥時,苯二氮卓類藥物應(yīng)逐漸減量,同時非苯二氮卓類藥物開始使用并逐漸加量至治療劑量,在2周左右完成換藥過程。59終止藥物治療的指征n當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時,可考慮逐漸停藥。n如失眠與其他疾病(抑郁障礙)或生活事件相關(guān),病因去除后,也應(yīng)考慮停藥。n停藥應(yīng)有步驟,需要數(shù)周至數(shù)月時間。如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀,應(yīng)對患者重新評估。n常用的減量方法為逐步減少夜間用藥,在持續(xù)治療停止后可間歇用藥一段時間。n禁止突然終止藥物治療,因為一旦突然停藥,將發(fā)生失眠反彈。60總結(jié)n重視老年人睡眠障礙疾病n鑒別病因n合適治療措施n隨訪監(jiān)測6162