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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,*,急救知識培訓講義,唐山市工人醫(yī)院120急救中心,馬福來 主任醫(yī)師,10/8/2024,1,全科醫(yī)師培訓是對從事醫(yī)療工作者的根本訓練，其范圍與職業(yè)醫(yī)師考試的范圍相近。,今天，與大家共同討論急診常見病癥及體征的鑒別診斷,10/8/2024,2,一、什么是急危重癥，三者有什么區(qū)別與聯(lián)系？,急癥：急癥病人要看急癥這是肯定的，因為此時病人必然存在著急需處理的情況可病人認為自己有需要急需解決的問題。,什么是急癥？如急性胃腸炎、上呼吸道感染、休克、慢性病的急性發(fā)作等。急癥病人是有很大差異的，如急性胃腸炎、休克、
2、腦出血等，都屬于急癥，但他們是有很大差異的，因此急診病人中既有一般急癥，又有危重病人。,10/8/2024,3,重癥：重癥與急是有區(qū)別的，如惡性腫瘤肯定屬于重癥，各種保險，包括醫(yī)療保險都把他定為重大疾病的范圍，但他不一定屬于急癥。很多惡性腫瘤病人是在常規(guī)查體時被發(fā)現(xiàn)的，在此之前，病人往往沒有自覺的不適，得重癥病人中也有急癥病人，如休克、腦出血既屬于急癥也屬于重癥，因此可以稱為微重病人。,10/8/2024,4,危癥：又稱危重病人可以說是又急又重既在短時間內或隨時有生命危險的患者。,因此急危重三者既不完全相同，又存在密切聯(lián)系，因此臨床上把急需處理的病人重病人和隨時有生命危險的病人統(tǒng)稱為急危重病人
3、。,10/8/2024,5,在大量急癥患者中，病情真正危重者僅為少數(shù)，如休克、心梗、腦出血和急性心衰等明確的危重患者，需立即組織搶救、留觀或收入病房繼續(xù)治療。這類病人大約占急診病人的5%-10%而大多數(shù)急診病人約90%-95%，經過及時確診和有效處理可帶藥回家繼續(xù)治療。,10/8/2024,6,二、判斷病情的重要性,判斷病情的過程也就是鑒別診斷的過程既經過分析比較傾向于某種疾病而排除其他疾病可能的過程。經過全面和細心的觀察與分析，絕大多數(shù)疾病是可以做出正確診斷的。但急癥患者因發(fā)病迅速，病情變化快，或來診時僅表現(xiàn)出早期的病癥及體征，這時臨床經驗缺乏者，在短時間常常難以區(qū)分病情的輕重，也難以在短時
4、間內作出正確診斷.,10/8/2024,7,因此應把病情判斷作為急診工作 的重點，隨時觀察和掌握患者的生命和體征。在臨床材料未足以建立確定診斷之前，也要找出可能性最大的疾病作為臨床診斷或印象診斷如根據(jù)發(fā)病過程，病人病癥的出現(xiàn)和演進過程、查體所見、結合輔助檢查結果初步考慮什么病從而迅速采取有效的治療措施。,10/8/2024,8,三、常見危重指征,意識障礙及精神病癥,意識障礙范圍很廣包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。對嚴重的意識障礙我們一般都會意識到病情危重。而對輕度意識障礙及有精神病癥的病人那么常常被無視，特別是老年人一旦出現(xiàn)意識障礙和精神病癥往往提示病情危重，如有一60、70歲老年男性病人，家
5、屬訴其找不到回家的路，后經確診為病毒性腦炎。,10/8/2024,9,網膜下腔出血的老年病人可以不出現(xiàn)頭疼嘔吐，而以類似肝性腦病的精神病癥來診，而這個病人既往確有肝臟病時，后經CT檢查得以確診，如CT確診是非常困難的，也有心梗的老年病人以感冒自己來診。在判斷意識上還應注意以下幾個問題,10/8/2024,10,1、老年人發(fā)生輕度意識障礙嗜睡，應想到感染水電解質及酸堿平衡紊亂的可能。,2、昏迷病人應注意腦血管意外，肝性腦病、尿毒癥、垂體危象，急性CO中毒等。,3、外傷病人有昏迷、清醒再昏迷要想到硬膜外及硬膜下血腫。,4、外傷病人傷后立即作CT無異常者也應密切觀察，注意遲發(fā)性應膜下血腫的可能。,1
6、0/8/2024,11,呼吸異常，病人自感氣短呼吸困難，查體可有呼吸頻率節(jié)律的改變。在四大生命體癥中，呼吸異常，往往不被重視，為此北大人民醫(yī)院的婁濱城教授提出“呼吸急促者病危的警語，并提出如下幾點見解。,10/8/2024,12,1、呼吸異常是最敏感的生命體征，通過對302例全身炎癥反映綜合征的四項條件T38，P90次/分，R22次/分WBC1.2*109/L進行比較發(fā)現(xiàn)呼吸異常為最高。,2、最危急的呼吸異常,表現(xiàn)有：吸氣性呼吸困難，三凹征、失音,病因：急性喉咽，喉頭水腫，誤咽等,處理：氣管插管，環(huán)甲膜穿刺,10/8/2024,13,3、端作呼吸：急性左心衰、支氣管哮喘、氣胸,左心衰濕性羅音,
7、支氣管哮喘哮鳴音,氣胸患側呼吸音間弱,4、易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病,1肺炎：合并呼吸困難說明病情危重,2急性胰腺炎：重癥和壞死性胰腺炎病人有70%合并不同程度的呼吸困難主要是因肺損傷及ARDS引起的低氧血癥。曾有人報道19例水腫型胰腺炎病人有13例,10/8/2024,14,68.4%，8例壞死性胰腺炎病人有6例75%存在低氧血癥，其中有4例為ARDS。因此對急性胰腺炎病人一定要監(jiān)測觀察呼吸頻率，有條件的應作血氣分析。如有PaCO2降低的提示過度換氣，特別是老年人。由此可推測對老年急腹癥病人，如有呼吸急促應考慮急性胰腺炎的可能，因為它易發(fā)生肺損傷。,10/8/2024,15,5、原
8、因不明的呼吸困難應想到心包疾病和肺堵塞，所謂的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難。1心包疾?。河捎谛陌e液使心臟舒張不全，心搏量減少。2肺堵塞：過去對此病認識缺乏，誤診率在70%以上。它是神靜脈血栓DTV的合并癥。DTV病人約60-80%合并肺堵塞。而DTV的發(fā)病率臥床1周以上為13-13%，ICU病人為29-33%，特別是冠脈搭橋術后的病人為48%,10/8/2024,16,肺堵塞可見于呼吸科、心內科、急診科、普外科、骨科及胸外、心外等，過去此病診斷很少，主要是認識不夠，沒朝這方面考慮，屬于大量漏診。一般胸片及CT掃描均不典型，因此首先我們要想到這個病的可能性，最好的
9、檢查為肺ECT或CTPA。,10/8/2024,17,三休克：是常見的危重癥，主要表現(xiàn)有：面色蒼白、四肢厥冷、皮肢指壓痕等,呼吸急促、心率加快、血壓早期可,正常甚至升高，脈壓差小。,意識早期煩燥不安，晚期昏迷,特別應注意病因,過敏性：藥物90%以上是青霉素、中藥的雙黃連、魚腥草等,。,10/8/2024,18,失血性：休克指數(shù)、脈搏/收縮壓正常為0.45，1為失血1000毫升，2為2000毫升,收縮壓小于80mmHg，失血量肯定在1500毫升以上；面色蒼白、口渴，迅速補液1000毫升，血壓不升者，失血量也大于1500ml,早期診斷早期治療效果好，特別是血壓未下降時及早采取措施,治療不應盲目用升
10、壓藥，應先補充血溶量，但心源性休克例外,10/8/2024,19,過敏性休克一定要注意應用腎上腺素，過去一直強調用皮下注射，近年來可以肌肉注射，成人1毫克/次，小兒0.02-0.025毫克/公斤體重，10-15分鐘可重復注射。,抽搐：,原因很多，氣質性疾病大致有腦血管病，阿斯綜合征、癲癇、顱內感染、中暑、肝性腦病、藥物中毒、有害氣體,10/8/2024,20,腹脹,氣脹：是指胃腸功能減脹，動力缺乏，如腸麻痹、叩診鼓音，多為臟器功能衰竭的一局部,水脹：屬于腹腔積液，叩診為移動性濁音，常見壞死性胰腺炎、宮外孕、腹膜炎原發(fā)與繼發(fā),10/8/2024,21,球麻痹病癥：咽反射減弱，飲水嗆咳等,血液病危
11、現(xiàn),HB30g/L可引起急性左心衰,WBC100109/L，見于急性白血病，易發(fā)生顱內出血,PLT10109/L，易發(fā)生嚴重出血，如鼻出血、結膜出血，嚴重者可發(fā)生腦出血,10/8/2024,22,皮膚出血傾向：出血點小于2毫米，紫癜2-5毫米，瘀斑大于5毫米，前二者屬于血管與血小板疾病，后者屬于凝血機制障礙，如血有病先天性，DIC后天性,煩燥與呻吟不止,煩燥不應理解為一種精神狀態(tài)改變,10/8/2024,23,呻吟不止是疾病超過了耐受能力,如病人突然或逐漸變?yōu)榘察o無聲應警惕是否病情加重，要結合其它指標綜合判斷,經檢查確無器質性原因引起的煩燥和呻吟可應用安定鎮(zhèn)靜同時密切觀察病情,10/8/2024,24,
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