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1、如何進行個案護理報告？,主要內(nèi)容,什么是個案護理？ 如何撰寫個案護理報告？ 個案護理報告的基本格式 范例分享,2,什么是個案護理？,個案護理是針對臨床實踐中某個或某幾個具有特殊性或典型代表性的成功病例, 總結(jié)在護理過程中的經(jīng)驗和體會, 是對一個病例的深入剖析, 以探索疾病在醫(yī)護工作中的個性特征和共性規(guī)律 屬于經(jīng)驗型總結(jié),3,如何撰寫個案護理報告？-1,選擇具有特殊性的病例 病例本身特殊, 經(jīng)過成功的護理取得良好的效果 特殊病例 VS. 少見、罕見病例 在護理措施上突破常規(guī), 有所創(chuàng)新, 經(jīng)驗可供同行借鑒,4,思考：成功案例 VS. 失敗案例,如何撰寫個案護理報告？-2,全面收集資料 查閱文
2、獻 （所選病例是否特殊或做法上有無創(chuàng)新，了解他人的相關(guān)研究和經(jīng)驗, 獲得某些理論上的依據(jù)） 采集病例資料 （準確、全面，通過訪談、觀察、拍攝等形式）,5,是否值得 報道？,基本格式,前言（疾病相關(guān)概念、發(fā)病情況、意義等） 臨床資料（病例介紹、疾病的發(fā)生、變化和結(jié)局） 護理 護理評估（造口/傷口、病因病理、原因分析） 護理診斷/問題、護理目標（現(xiàn)存的、潛在的） 護理措施及效果（怎么做的） 小結(jié)（體會） 參考文獻,6,參考擬投雜志的稿約或已發(fā)表的個案,插圖,注意事項-1,病例介紹要詳略得當, 突出護理, 與主題相呼應 目的是為了讓讀者更深入地理解后文所介紹的護理措施的背景和依據(jù), 要呼應主題與后面
3、的主要內(nèi)容 1例心臟移植術(shù)后隨訪期患者的心理護理 患者手術(shù)情況 心理社會方面的評估 避免照搬醫(yī)療病例, 如對病程記錄、生命體征、化驗結(jié)果、用藥劑量等進行非常詳細的描述, 卻忽視了文章的主題, 沒有抓住與護理密切相關(guān)的內(nèi)容,7,,,注意事項-2,護理措施 突出特殊性措施(常規(guī)化的護理措施一帶而過或不寫) 注重細節(jié)(詳細、具體，避免“多關(guān)心”、“經(jīng)?！钡? 強調(diào) “做了什么?”“如何做的” 而不是 “應該做什么?” “護士必須向患者解釋吸痰的目的及方法, 以取得合作。 若發(fā)現(xiàn)心律不齊, 血氧飽和度下降, 應立即停止吸痰, 給予純氧吸入?！?8,,注意事項-3,寫自己參與護理的個案 用患
4、者的反應來評價護理的效果 實事求是的態(tài)度 符合投稿或答辯的要求,9,范例分享,,10,思考與討論： 1.病例的特殊性 2.資料的全面性 3.文章的結(jié)構(gòu)與表達,范例分享,一例PICC置管堵管溶栓再通的護理 外周中心靜脈導管（PICC)是指經(jīng)外周靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈）穿刺置入的中心靜脈導管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，主要用于化療、胃腸外營養(yǎng)、中長期輸液及輸注刺激性藥物等,被認為是一種方便、有效、安全的置管技術(shù).。導管留置時間可長達1年。 2012年4月24日我科室發(fā)生一例PICC置管全管道堵管，經(jīng)持續(xù)溶栓22小時后成功再通?，F(xiàn)將溶栓護理報告如下:,11,范例分享,1.1 一般資
5、料：患者林金輝，男，73歲，直腸癌術(shù)后復發(fā)患者，患者于四年前發(fā)現(xiàn)直腸癌，于手術(shù)治療，術(shù)后給予化療，于五個月前行外院相關(guān)檢查，頭顱CT提示腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，2011年12月14日入住我院康復科治療。因患者顱內(nèi)壓增高，需間斷輸入甘露醇、白蛋白等高滲性藥物，于2011年12月16日在我科行PICC置管術(shù)，置管部位為左側(cè)手臂貴要靜脈，置管期間管路通暢，無并發(fā)癥。 1.2 堵管經(jīng)過：于2012年4月24日11:00護士在給患者更換補液時未及時打開輸液調(diào)節(jié)器，于11:10當班護士巡視病房時見液體未滴，隨即打開調(diào)節(jié)器仍無液體輸入，立即通知護士長、PICC小組成員，經(jīng)檢查可見外露導管內(nèi)有血液凝集，無法抽到回血，推
6、注液體有阻力，考慮全管道堵塞,12,范例分享,2.通管方法： 2.1配制尿激酶溶液：尿激酶溶液應新鮮配置，配置濃度為5000U/ml的尿激酶鹽水。 2.2物品準備：無菌治療巾一塊、無菌手套一副、20ml注射器數(shù)副、100ml生理鹽水一袋、 三通開關(guān)一個、未開啟的安爾碘一瓶、無菌棉簽。 2.3操作步驟：1）鋪無菌治療巾于置管側(cè)肢體下；2）打開三通開關(guān)、空20ml注射器（放入治療巾內(nèi)）；3）戴無菌手套抽取5ml生理鹽水；4）取下肝素帽，消毒PICC螺旋接口；5）接三通開關(guān)（先用生理鹽水預沖三通），三通開關(guān)側(cè)壁接20ml空注射器，直臂接尿激酶鹽水并關(guān)上，打開空注射器回抽，使導管內(nèi)形成負壓后關(guān)上，再打
7、開尿激酶端利用負壓使尿激酶鹽水吸入導管腔內(nèi)后關(guān)閉；于2小時后打開空注射器端進行回抽，嚴禁強行用力（于13:00第一次沖管，如此反復持續(xù)至次日上午11:00通管成功回抽到回血）；6）抽取出58ml血液棄去，取下三通開關(guān)，20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，更換新的肝素帽，并再次于20ml生理鹽水脈沖沖管并正壓封管。 2.4 在每次回抽和負壓吸入尿激酶溶液前，用戴無菌手套的手對外露導管內(nèi)的血凝塊進行機械揉搓，注意固定導管末端，用力應適當，避免損傷導管，使導管內(nèi)的血塊變成小分子物質(zhì)，導管腔內(nèi)有空隙存在，利于尿激酶溶液與血塊融合，也利于小分子血塊被負壓吸出。,13,范例分享,3.護理 3.1溶栓護理 1）溶栓
8、時護理：嚴格執(zhí)行無菌原則；尿激酶鹽水新鮮配置，有效時間<2小時；發(fā)生PICC導管堵塞時切不可用力推注沖管液，應用尿激酶進行溶栓時要嚴防血栓進入患者體內(nèi)。 2）溶栓后護理：正確給予脈沖沖管和正壓封管，定期更換肝素帽；嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)并遵守操作規(guī)程；輸液過程中加強巡視，避免液體滴空；滴注特殊藥物（如甘露醇等）應及時給予沖管。因患者腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，偶有意識不清的狀況，應做好導管的安全護理，可用長筒絲襪套于置管側(cè)手臂，必要時可使用約束帶固定，加強巡視，以免患者煩躁自行拔管的可能。 3.2健康教育：認真做好患者及家屬的解釋工作，封管后置管側(cè)手臂避免負重，避免劇烈活動及局部受壓，防止血液反流；及時處理病人頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆等胸內(nèi)壓增高引起導管內(nèi)回血，應及時給予沖管封管；告知治療間歇期每7天要進行導管維護一次，有任何異常情況應及時告知醫(yī)護人員。,14,范例分享,4.小結(jié)： PICC方法因具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點而得到在臨床日益廣泛的應用，并取得顯著效果。但在置管及維護等各環(huán)節(jié)和過程中，護理上稍有不足就會造成PICC堵管而增加病人的痛苦。所以通過本病例的護理，目的是為了減少PICC堵管的發(fā)生率以及導管內(nèi)血栓形成后要處理及時、護理得當?shù)闹匾?，減輕病人的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。,15,個案護理報告,,16,特殊病例,特殊做法,,推陳出新,17,,
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