重癥肺炎護(hù)理個(gè)案.ppt

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1、 23主 要 內(nèi) 容個(gè) 案 護(hù) 理總 結(jié)1 疾 病 概 況 肺 炎 是 全 球 致 死 率 排 名 第 三的 疾 病 ， 僅 次 于 腫 瘤 和 心 血管 疾 病 。 而 重 癥 肺 炎 是 肺 炎死 亡 的 主 要 原 因 。重 癥 肺 炎 是 指 除 肺 炎 常 見(jiàn) 呼吸 系 統(tǒng) 癥 狀 外 ， 尚 有 呼 吸 衰竭 和 其 他 系 統(tǒng) 明 顯 受 累 的 表現(xiàn) 。重 癥 肺 炎 -定 義 4COPD等 病 因 通 氣 障 礙換 氣 障 礙 缺 氧 和 （ 或 ）二 氧 化 碳 潴 留 病 理 生 理紊 亂 的 綜 合 征或 呼 吸 衰 竭呼 吸 衰 竭 -定 義 型 呼 衰 系 肺 泡

2、通 氣 不 足 所 致 ， 缺 氧 伴 CO2潴 留 PaO2 60mmHg、PaCO2 50mmHg。 病 因 肺 炎 是 肺 實(shí) 質(zhì) 的 急 性 炎 癥 ， 引 起 肺 炎 的 原 多 ， 最 常 見(jiàn) 的 包 括 感 染 、 化 學(xué) 、 物 理 和 免 疫 原 性損 傷 。 常 見(jiàn) 病 原 體 為 病 毒 和 細(xì) 菌 。 凡 引 起 上 呼 吸 道 感 染的 病 毒 可 導(dǎo) 致 肺 炎 。 細(xì) 菌 感 染 的 有 肺 炎 鏈 球 菌 (肺炎 雙 球 菌 )、 葡 萄 球 菌 、 鏈 球 菌 、 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌。 此 外 還 有 支 原 體 、 真 菌 和 原 蟲(chóng) 等 。 病 原

3、 體 多 由呼 吸 道 入 侵 ， 也 可 經(jīng) 血 行 入 肺 。 病 原 體 入 侵 肺 ,引 起 肺 泡 腔 內(nèi) 充 滿(mǎn) 炎 癥 滲 出 物 ， 肺 泡 壁 充 血水 腫 而 增 厚 ， 支 氣 管 粘 膜 水 腫 ， 管 腔 狹 窄 ， 從 而 影 響 換 氣 和通 氣 ， 導(dǎo) 致 低 氧 血 癥 及 二 氧 化 碳 儲(chǔ) 留 ， 重 癥 可 產(chǎn) 生 呼 吸 衰竭 。 由 于 病 原 體 作 用 ， 重 癥 常 伴 有 毒 血 癥 ， 引 起 不 同 程 度 的感 染 中 毒 癥 狀 。 缺 氧 、 二 氧 化 碳 儲(chǔ) 留 及 毒 血 癥 可 導(dǎo) 致 循 環(huán) 系統(tǒng) 、 消 化 系 統(tǒng) 、

4、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 一 系 列 癥 狀 以 及 代 謝 性 和 呼 吸 性酸 中 毒 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 。 1、 癥 狀 ： 病 初 期 可 有 發(fā) 熱 ， 咳 嗽 ， 流 涕 等 上呼 吸 道 感 染 癥 狀 ， 也 可 突 發(fā) 寒 戰(zhàn) 、 高 熱 可 達(dá) 39 40 ， 鐵 銹 色 痰 胸 部 往 往 有 劇 烈 的 刀 割 樣 銳 痛 或 針 刺 佯 疼 痛 ,重 癥 肺 炎 常 出 現(xiàn) 不 同 程 度 的 心 慌 、 呼 吸 困 難 和紫 紺 加 重 ； 嚴(yán) 重 者 出 現(xiàn) 嗜 睡 和 煩 躁 ， 亦 可 發(fā) 生昏 迷2、 體 征 ： 早 期 體 征 不 明 顯 ， 呼 吸 淺

5、、 快 、 嚴(yán)重 時(shí) 出 現(xiàn) 呼 吸 急 促 ， 三 凹 征 ， 鼻 翼 扇 動(dòng) ， 口 唇青 紫 ； 肺 部 可 聞 到 中 、 小 濕 羅 音 個(gè) 案 介 紹患 者 ， 男 性 ， 81歲 ， 因 9年 余 前 靜 息 狀 態(tài) 下 反 復(fù) 訴 頭 暈 ， 呈 頭 部 昏 沉感 ， 頭 顱 MR提 示 額 葉 深 部 、 半 卵 圓 中 心 多 發(fā) 梗 塞 ， 給 予 改 善 腦 循 環(huán)治 療 后 ， 患 者 癥 狀 好 轉(zhuǎn) 并 于 省 中 醫(yī) 長(zhǎng) 期 接 受 康 復(fù) 理 療 ， 于 2010年 10月 初 ， 家 屬 發(fā) 現(xiàn) 患 者 意 識(shí) 突 發(fā) 轉(zhuǎn) 差 ， 呼 之 能 應(yīng) ， 肢 體

6、乏 力 無(wú) 加 重 ，無(wú) 肢 體 麻 木 ， 無(wú) 頭 暈 、 頭 痛 ， 無(wú) 噴 射 性 嘔 吐 、 暈 厥 跌 倒 等 ， 遂 到 省中 醫(yī) 醫(yī) 院 急 診 治 療 ， 急 查 頭 顱 CT提 示 “ 右 基 底 節(jié) 腔 隙 性 腦 梗 塞 ” ，經(jīng) 治 療 后 癥 狀 緩 解 ， 繼 而 堅(jiān) 持 康 復(fù) 理 療 ， 但 反 復(fù) 訴 右 側(cè) 肢 體 乏 力 明顯 ， 現(xiàn) 為 進(jìn) 一 步 診 治 收 入 綜 合 病 科 五 病 區(qū) 。 患 者 長(zhǎng) 期 臥 床 ， 反 復(fù) 肺部 感 染 。 2周 前 患 者 再 次 出 現(xiàn) 咳 嗽 ， 咳 少 許 白 粘 痰 ， 伴 氣 促 ， 無(wú) 畏 寒 、發(fā)

7、 熱 ， 2017-6-19出 現(xiàn) 少 尿 ， 指 尖 血 氧 度 下 降 ， 血 氣 提 示 II型 呼 吸 衰竭 ， 予 加 強(qiáng) 利 尿 及 擴(kuò) 冠 治 療 。 復(fù) 查 血 象 示 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 11.30 109/L、中 性 粒 細(xì) 胞 百 分 比 90.80 %， 予 加 用 美 羅 培 南 抗 感 染 治 療 。 2017-6-22患 者 再 次 出 現(xiàn) 心 率 增 快 伴 氣 促 ， 指 尖 血 氧 飽 和 度 下 降 至 65%左 右 ，與 家 屬 交 代 病 情 后 ， 患 者 家 屬 同 意 轉(zhuǎn) ICU進(jìn) 一 步 搶 救 治 療 。 轉(zhuǎn) 入 后 予 氣 管 插 管 接

8、呼 吸 機(jī) 輔 助 通 氣 ， 并 予 咪 達(dá) 唑 侖 鎮(zhèn) 靜 ， 硝 酸 甘 油 維 持 ，繼 續(xù) 予 美 羅 培 南 抗 感 染 。 2017-6-26降 級(jí) 為 哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 ， 并 予患 者 引 流 胸 腔 積 液 。 病 情 介 紹 -基 本 資 料 姓 名 ： 邱 耕 儉 性 別 ： 男 年 齡 ： 81歲 住 院 號(hào) ： D840469 入 院 類(lèi) 型 ： 轉(zhuǎn) 入 入 院 方 式 ： 車(chē) 床 轉(zhuǎn) 入 時(shí) 間 ： 2017-06-22 職 業(yè) ： 離 休 干 部 過(guò) 敏 史 ： 無(wú) 既 往 史 ： 多 發(fā) 腔 隙 性 腦 梗 死 ， 冠 心 病 ， 穩(wěn) 定 型 心

9、 絞 痛 ， 心 功能 級(jí) ， 高 血 壓 3級(jí) ， 老 年 性 癡 呆 ， 帕 金 森 綜 合 征 ， 慢 性 腎臟 病 3期 ， 地 中 海 貧 血 ， 缺 鐵 性 貧 血 ， 肩 關(guān) 節(jié) 退 行 性 變 ， 前列 腺 增 生 癥 1 雙 肺 聽(tīng) 診 呼 吸 音 弱 ， 未 聞 及 干 濕 羅 音 ； 心 率 80次 /分 ，律 整 ， 各 瓣 膜 聽(tīng) 診 區(qū) 未 聞 及 病 理 性 雜 音 。 右 上 肢 有 不自 主 震 顫 ， 右 側(cè) 手 掌 大 小 魚(yú) 際 萎 縮 ， 呈 爪 型 ， 右 側(cè) 上肢 感 覺(jué) 減 退 ， 無(wú) 杵 狀 指 （ 趾 ） ， 無(wú) 肌 肉 壓 痛 ， 未 見(jiàn)

10、下肢 靜 脈 曲 張 ， 雙 足 背 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 減 弱 。 四 肢 肌 張 力 稍 高 、肌 力 +級(jí) ， 生 理 反 射 減 弱 ， 病 理 反 射 未 引 出 。 四 肢 肢體 輕 度 浮 腫 。 2 全 身 體 查 ： 體 溫 ： 37 ， 脈 搏 ： 80次 /分 ， 呼 吸 ：24次 /分 ， 血 壓 ： 125/60mmHg, 持 續(xù) 呼 吸 機(jī) 輔 助 通氣 ， 指 尖 血 氧 100%， 咪 達(dá) 唑 侖 鎮(zhèn) 靜 狀 態(tài) ， 臥 位 ，發(fā) 育 正 常 ， 營(yíng) 養(yǎng) 較 差 ， 檢 查 不 能 合 作 。病 情 介 紹 -體 格 檢 查 輔 助 檢 查 ：2017-6-22胸

11、片 ： 雙 肺 野 較 多 滲 出 ， 病 變 較 前 有 所 進(jìn) 展， 建 議 治 療 后 復(fù) 查 。 考 慮 雙 側(cè) 胸 腔 積 液 。 心 影 增 大 ； 主動(dòng) 脈 硬 化 。 2017-6-25 B超 ： 雙 側(cè) 胸 腔 積 液 ， 并 定 位 ， 心 臟 彩 超 示 雙房 左 室 擴(kuò) 大 ， 主 動(dòng) 脈 增 寬 并 中 度 主 動(dòng) 脈 瓣 返 流 ， 中 度 二尖 瓣 返 流 ， 重 度 二 尖 瓣 返 流 ， 重 度 肺 動(dòng) 脈 高 壓 ， 左 室 收縮 功 能 正 常 ， 左 室 舒 張 功 能 減 退 。2017-7-10床 邊 超 聲 示 雙 下 肢 動(dòng) 脈 閉 塞 癥 3級(jí)

12、 。2017-7-11胸 片 示 雙 肺 滲 出 灶 病 變 較 前 有 所 吸 收 ， 考 慮雙 側(cè) 胸 腔 積 液 較 前 稍 吸 收 。2017-7-12B超 ： 雙 側(cè) 胸 腔 少 量 積 液 。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查血 常 規(guī) ： 6-23 6-26 6-28 6-30 7-3 7-4WBC 5.71 7.62 8.50 8.32 6.28 5.65RBC 2.91 3.1 3.01 3.05 2.90 2.80HGB 69 72 71 71 67 66 PLT 134 125 110 109 103 105 電 解 質(zhì) ： 6-24 6-26 6-28 6-30 7-3鉀 離 子 3

13、.38 3.44 4.55 4.62 4.45鈉 離 子 147.3 142.4 145.7 147.3 149.9鈣 離 子 2.20 2.08 2.06 1.98 1.86血 糖 5.41 5.53 5.56 5.01 4.72肌 酐 100.8 109.4 130.8 137.7 124.36-23 6-28 7-3白 蛋 白 26.1 27.4 24 前 白 蛋 白 0.114 0.147 0.182 血 氣 分 析 ： 6-23 6-30 7-4PH 7.448 7.430 7.410PCO2 46.9 42.3 37.6PO2 80.3 152 170HCO3 31.9 27.6

14、23.4BE 7.1 3.4 -0.4乳 酸 2.0 1.1 0.82 0 1 7 -6 -3 0 痰 培 養(yǎng) 示 多 重 耐 藥 銅 綠 假 單 胞 菌 。2 0 1 7 -7 -4 痰 培 養(yǎng) 示 嗜 麥 芽 窄 食 單 胞 菌 。 2017-6-22患 者 再 次 出 現(xiàn) 心 率 增 快 伴 氣 促 ， 指 尖 血 氧 飽 和 度 下 降 至 65%左右 ， 轉(zhuǎn) ICU進(jìn) 一 步 搶 救 治 療 。 轉(zhuǎn) 入 后 予 氣 管 插 管 接 呼 吸 機(jī) 輔 助 通 氣 并 予咪 達(dá) 唑 侖 鎮(zhèn) 靜 ， 硝 酸 甘 油 維 持 ， 予 霧 化 解 痙 及 甲 強(qiáng) 龍 治 療 ， 繼 續(xù) 予 美

15、羅培 南 抗 感 染 。 2017-6-26降 級(jí) 為 哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 ， 并 予 患 者 引 流 左 側(cè) 胸 腔 積 液 。 2017-6-28拔 除 左 側(cè) 胸 腔 引 流 管 。 2017-6-29行 右 側(cè) 胸 腔 引 流 術(shù) 。 繼 續(xù) 哌 拉 西 林 加 左 氧 氟 沙 星 抗 感 染 ， 予 加強(qiáng) 祛 痰 、 解 痙 、 護(hù) 胃 、 抗 心 衰 、 營(yíng) 養(yǎng) 支 持 等 對(duì) 癥 治 療 ， 維 持 水 、 電 解 質(zhì)、 酸 堿 平 衡 。 2017-7-13暫 停 呼 吸 機(jī) 輔 助 通 氣 ， 拔 除 氣 管 插 管 。 2017-7-17患 者 轉(zhuǎn) 科 。 護(hù)

16、理 評(píng) 估1234 管 道 ： 胃 管 、 尿 管 、 PICC、 氣 管 插 管壓 瘡 評(píng) 分 24分 ， 骶 尾 及 兩 側(cè) 髖 部 皮 膚 受 壓 后 易 紅一 般 情 況 ： 神 志 咪 達(dá) 唑 侖 鎮(zhèn) 靜 狀 態(tài) ， ， 體 型 一 般 ， 咳 嗽 咳 痰 ，不 能 自 主 咳 出 ， 長(zhǎng) 期 臥 床 ， 二 便 暢心 理 社 會(huì) 支 持 ： 良 好 護(hù) 理 評(píng) 估67 生 活 自 理 程 度 ： 不 能 自 理 ， ADL評(píng) 分 0分尿 量 開(kāi) 始 少 ， 經(jīng) 托 拉 塞 米 治 療 ， 抗 心 衰 ， 抗 感 染 后 ， 尿 液 恢 復(fù) ， 50ml/h5 營(yíng) 養(yǎng) ： 持 續(xù) 胃

17、 管 內(nèi) 進(jìn) 食 無(wú) 明 顯 儲(chǔ) 留 ， 營(yíng) 養(yǎng) 較 差 相關(guān)因素護(hù)理 預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)氣 體 交 換 受 損呼 吸 道 的 分 泌 物 過(guò) 多肺 部 感 染CO2潴 留與 肺 功 能 減 弱 ， 雙 肺 胸 腔 積 液有 關(guān) 病 人 呼 吸 道 通 暢 脈 氧90%以 上保 持 病 室 空 氣 清 新 、 溫 濕 度 適 宜協(xié) 助 病 人 排 痰氧 療 / 呼 吸 機(jī) 輔 助 呼 吸病 情 觀 察 遵 醫(yī) 囑 抗 炎 祛 痰 治 療給 予 機(jī) 械 排 痰 病人呼吸道通暢，SPO2 90%。 提 出 護(hù) 理 問(wèn) 題 及 措 施護(hù) 理 問(wèn) 題 2 有 感 染 的 危 險(xiǎn) ： 與 留 置 引 流 管

18、、 PICC、 尿 管 ， 上 呼 吸 機(jī) 致 肺 部 感染 有 關(guān)護(hù) 理 目 標(biāo) 未 發(fā) 生 感 染護(hù) 理 干 預(yù) 1.加 強(qiáng) 手 衛(wèi) 生 ， 在 接 觸 導(dǎo) 管 時(shí) 注 意 無(wú) 菌 原 則 ， 做 好 床 旁 隔 離 ， 防交 叉 感 染 。2.保 持 引 流 管 固 定 通 暢 ， 不 可 隨 意 抬 高 引 流 袋 高 度 ， 正 確 銜 接 妥善 固 定 引 流 管 將 留 有 足 夠 長(zhǎng) 度 的 引 流 管 固定 在 床 緣 上 ， 引 流 管 長(zhǎng) 度 要 適 宜 ， 引 流 瓶 放 置 低 于 胸 腔 水 平 面60 100 cm， 以 免 因 翻 身 、 牽 拉 等 而 發(fā) 生

19、 疼 痛 或 引 流 管 脫 出 ， 以免 引 起 引 流 液 回 流 造 成 逆 行 感 染 。3. 更 換 引 流 袋 時(shí) 應(yīng) 嚴(yán) 格 遵 守 無(wú) 菌 操 作 原 則 ， 夾 閉 胸 腔 引 流 管 ，維 持 好 引 流 系 統(tǒng) 的 密 封 引 流 瓶 口 應(yīng) 旋 緊 ， 所 有 接 頭 處 應(yīng) 緊 密 連接 ， 要 防 止 氣 體 進(jìn) 入 胸 腔 造 成 氣 胸 和 肺 膨 脹 不 全 。 4.監(jiān) 測(cè) 體 溫 ， 發(fā) 熱 及 時(shí) 對(duì) 癥 處 理 。5.搖 高 床 頭 30-45 ， 及 時(shí) 清 倒 呼 吸 機(jī) 管 路 積 水 ， 吸 痰 操 作 時(shí) 無(wú)菌 操 作 ， 每 周 更 換 呼

20、吸 機(jī) 管 道 ， 做 好 口 腔 護(hù) 理 ， 棉 球 不 要 過(guò) 濕 ，防 止 氣 管 吸 入 氯 化 鈉 注 射 液 而 發(fā) 生 吸 入 性 肺 炎 。評(píng) 價(jià) 患 者 7-4至 7-5T37-37.5 ， 痰 培 養(yǎng) 多 重 耐 藥 菌 ， WBC正 常 。 護(hù) 理 問(wèn) 題 3 營(yíng) 養(yǎng) 失 調(diào) ： 低 于 機(jī) 體 需 要 量護(hù) 理 目 標(biāo) 維 持 出 入 量 平 衡 ， 維 持 機(jī) 體 需 要 量護(hù) 理 干 預(yù) 1.正 確 評(píng) 估 患 者 營(yíng) 養(yǎng) 篩 查 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 估 單 ， 必 要 時(shí) 請(qǐng) 營(yíng) 養(yǎng)科 會(huì) 診 。2.腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) ： TPF500ml、 TPF-T400ml3.腸 外

21、營(yíng) 養(yǎng) ： 氨 基 酸 200ml、 J長(zhǎng) 鏈 脂 肪 乳 250ml4.監(jiān) 測(cè) 血 糖 ， ， 控 制 血 糖 在 正 常 范 圍 內(nèi) 。5.在 實(shí) 施 腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 時(shí) ， 循 序 漸 進(jìn) ， 從 少 到 多 ， 從 慢 到塊 的 原 則 ， 搖 高 床 頭 防 誤 吸 ， 觀 察 有 無(wú) 腹 瀉 、 腹 脹 等 胃腸 道 反 應(yīng) ， 定 時(shí) 回 抽 胃 液 判 斷 胃 液 潴 留 ， 觀 察 大 、 小 便 情 況 。6.定 期 監(jiān) 測(cè) 患 者 生 化 全 套 ， 觀 察 營(yíng) 養(yǎng) 評(píng) 估 指 標(biāo) 。 評(píng) 價(jià) 患 者 出 入 量 基 本 平 衡 ， 無(wú) 明 顯 消 瘦 ， 無(wú) 嘔 吐 誤

22、 吸 ，但 是 白 蛋 白 數(shù) 值 未 提 高 。 提 出 護(hù) 理 問(wèn) 題 及 措 施 護(hù) 理 問(wèn) 題 4 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 皮 膚 完 整 性 受 損 、 深 靜 脈 血 栓護(hù) 理 目 標(biāo) 保 持 皮 膚 完 整 性 ， 防 止 發(fā) 生 雙 下 肢 深 靜 脈 血栓 。護(hù) 理 干 預(yù) 1.按 時(shí) 翻 身 ， 受 壓 部 位 皮 膚 予 潤(rùn) 膚 油 和 塞膚 潤(rùn) 外 涂 ， 保 持 床 單 位 平 整 ， 會(huì) 陰 部 保 持 干爽 ， 及 時(shí) 清 理 大 便2.觀 察 D-二 聚 體 、 四 肢 彩 超 結(jié) 果 ， 觀 察 患者 足 背 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 。 3.遵 醫(yī) 囑 使 用 那 曲

23、 肝 素 鈣 ， 觀 察 患 者 粘 膜 ， 皮 膚 有 無(wú) 瘀 斑 、 出 血 點(diǎn) ， 口 腔 黏 膜 有 無(wú) 出 血 。評(píng) 價(jià) 患 者 無(wú) 失 禁 性 皮 炎 、 無(wú) 發(fā) 生 壓 瘡 ， 未 發(fā) 生 雙下 肢 深 靜 脈 血 栓 。 提 出 護(hù) 理 問(wèn) 題 及 措 施 總 結(jié) 病 人 是 重 癥 肺 炎 并 型 呼 吸 衰 竭 ， 繼 發(fā) 胸 腔積 液 ， 基 礎(chǔ) 疾 病 多 ， 在 護(hù) 理 過(guò) 程 中 按 照 護(hù) 理 常 規(guī)去 做 ， 觀 察 病 人 病 情 變 化 ， 學(xué) 習(xí) 到 很 多 知 識(shí) ， 在此 個(gè) 案 護(hù) 理 中 ， 采 用 “ 從 頭 到 腳 ” 護(hù) 理 評(píng) 估 的 方法 對(duì) 病 人 進(jìn) 行 系 統(tǒng) 評(píng) 估 ， 用 護(hù) 理 程 序 的 工 作 方 法確 定 護(hù) 理 問(wèn) 題 ， 執(zhí) 行 護(hù) 理 干 預(yù) ， 及 時(shí) 評(píng) 價(jià) ， 對(duì) 病人 實(shí) 施 全 程 護(hù) 理 。 積 累 了 疾 病 的 護(hù) 理 經(jīng) 驗(yàn) ， 對(duì) 今后 的 臨 床 工 作 具 有 指 導(dǎo) 意 義 。