《護(hù)理個(gè)案的書(shū)寫(xiě).ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《護(hù)理個(gè)案的書(shū)寫(xiě).ppt（19頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、護(hù)理個(gè)案的書(shū)寫(xiě)沈玲 護(hù)理程序 (nursing program)v 護(hù)理程序是臨床護(hù)理中一個(gè)完整的工作過(guò)程,是一種有計(jì)劃的、系統(tǒng)的實(shí)施護(hù)理的程序。以系統(tǒng)論作為框架的護(hù)理程序是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)研究的重要成果，是護(hù)理學(xué)獨(dú)立學(xué)科理論體系框架形成的標(biāo)志。 Nursing programvCharacteristic: systematic dynamic human relationships objective general application Nursing programvStep: assessment diagnosis plan implementation evaluation gene
2、ral datavAssessment subjective dataobjective data 一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度等主觀資料：主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活狀況、心理社會(huì)狀況客觀資料：護(hù)理體檢、輔助檢查 assessmentvThe principle: complete, integrated, accuratevHow to obtain the data patient relative, friends, colleague and other health providers health history assessment vHow
3、to collect the data observe interview body examination the medical record assessmentv資料的記錄：例：睡眠好每晚睡眠小時(shí)左右 Nursing diagnosisv定義：護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷。v目的：確定患者現(xiàn)存的或潛在的對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)；確定引起上述反應(yīng)的原因；明確護(hù)理職責(zé)范圍；制定護(hù)理計(jì)劃。 Nursing diagnosisv分類(lèi)：現(xiàn)存問(wèn)題的護(hù)理診斷高危問(wèn)題的護(hù)理診斷可能出現(xiàn)的護(hù)理診斷良好的健康狀態(tài)的護(hù)理診斷 Nursing diagnosisv
4、PSE公式（健康問(wèn)題）：包括現(xiàn)存和潛在的患者對(duì)疾病所產(chǎn)生的反應(yīng)（病因）：產(chǎn)生問(wèn)題的原因（癥狀和體征）：表現(xiàn)出來(lái)的癥狀和體征 護(hù)理診斷的排列順序和原則v診斷的排列能幫助護(hù)士了解護(hù)理問(wèn)題的輕、重、緩、急。v決定護(hù)理診斷主次標(biāo)準(zhǔn)的原則：馬斯洛的需要層次論v首優(yōu)問(wèn)題、中優(yōu)問(wèn)題、次優(yōu)問(wèn)題 護(hù)理目標(biāo)的陳述內(nèi)容v時(shí)間：指完成目標(biāo)所需的時(shí)間v主語(yǔ)：指病人、病人身體的任何部分或家屬v條件狀語(yǔ)：指病人完成行為所處的條件狀況v謂語(yǔ)：描述病人行為的可觀察、可測(cè)量的動(dòng)詞v行為標(biāo)準(zhǔn)：描述病人進(jìn)行該行為的程度 護(hù)理目標(biāo)的陳述原則v必須以病人為中心v應(yīng)有明確的針對(duì)性v應(yīng)可觀察、可測(cè)量v必須簡(jiǎn)明扼要v應(yīng)切實(shí)可行v必須有時(shí)間限定v由病人和護(hù)士共同制定 護(hù)理計(jì)劃n根據(jù)患者存在的護(hù)理問(wèn)題，提出確切的護(hù)理診斷，提出針對(duì)性的護(hù)理措施。n手術(shù)當(dāng)天的情況說(shuō)明術(shù)后存在的護(hù)理問(wèn)題，針對(duì)患者的個(gè)性化護(hù)理診斷n術(shù)后三天每天評(píng)估n一級(jí)護(hù)理每天評(píng)估一次，二級(jí)護(hù)理三天評(píng)估一次：以開(kāi)頭，說(shuō)明患者的目前狀況，對(duì)所有提出的護(hù)理問(wèn)題提出評(píng)價(jià)。 n其中總的評(píng)價(jià)不能包含的內(nèi)容。根據(jù)對(duì)應(yīng)的，回答不同的評(píng)價(jià)。例：， Implementation v實(shí)施過(guò)程中的情況采用記錄的方法書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄 evaluation v評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)v對(duì)沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)進(jìn)行分析v對(duì)目前的健康問(wèn)題重新進(jìn)行評(píng)估，制定新的護(hù)理計(jì)劃 Thank you
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