流行性腦脊髓膜炎疑似病例個案調(diào)查表

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1、流行性腦脊髓膜炎疑似病例個案調(diào)查表流行性腦脊髓膜炎疑似病例個案調(diào)查表 病例編號：調(diào)查單位：病例調(diào)查者：調(diào)查日期：年 月 日 標(biāo)本采集者：調(diào)查日期：年 月 日 實驗室結(jié)果填報人：調(diào)查日期：年 月 日 一、基本情況1.患者姓名：2.性別：男 女 3.出生日期：年 月 日 4.如無出生日期，年齡：歲 月 5.職業(yè)：單位：6.戶籍地：7.家庭現(xiàn)住址：省 地（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）8.居住情況：散居 集體（托幼、學(xué)校、工地）流動人口 其他 不祥 9.家長姓名：聯(lián)系電話：10.報告單位：報告日期：年 月 日 /11.發(fā)病地點：發(fā)病日期：年 月 日 /12.初診醫(yī)院：初診日期：年 月 日 /

2、13.收治醫(yī)院：住院日期：年 月 日 /14.診斷醫(yī)院：診斷日期：年 月 日 /15.出院日期：年 月 日 /16.死亡日期：年 月 日 /17.流腦疫苗免疫史：無 有 不詳 17.1.如有，接種次數(shù)：次 不詳 17.2.接種依據(jù) 接種卡 接種證 回憶 17.3.A 群多糖疫苗接種時間：第 1 針：年 月 日 /第 2 針：年 月 日 /第 3 針：年 月 日 /17.4.A+C 群多糖疫苗接種時間：第 1 針：年 月 日 /第 2 針：年 月 日 /18.同類（流腦）病人接觸史18.1.發(fā)病地點近期是否有同類（流腦）病人：有 無 不詳 18.2.發(fā)病前一周與同類（流腦）病人接觸史：有 無 不

3、詳 18.3.如有接觸，接觸方式：同住 陪護 同校 同單位 其它 18.4.家庭內(nèi)同類（流腦）病人：有 無 不詳 18.5.如周邊（同宿舍、同班、同校）有同類（流腦）病人，根據(jù)情況填寫下表：患者姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病情況 二、臨床表現(xiàn)1.主要癥狀：1.1.起病：急 緩 不詳 1.2.發(fā)熱：有 無 不詳 1.3.上呼吸道感染癥狀：有 無 不詳 1.4.頭痛：劇烈 輕微 無 不詳 1.5.惡心：有 否 不詳 1.6.嘔吐：有 否 不詳 1.7.抽風(fēng)：有 否 不詳 1.8.驚厥：有 否 不詳 1.9.神志：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 不詳 1.10.其它癥狀：2.主要體征：2.1.體溫：2.2.面部

4、、唇周色澤 蒼白 發(fā)紺 正常 2.3.皮膚出血點 較多 較少 無 不詳 2.4.如有，其部位是：四肢 軀干 其它：2.5.皮膚瘀點、瘀斑 較多 較少 無 不詳 2.6.頸項強直：有 否 不詳 2.7.意識障礙：有 無 不詳 2.8.角弓反張：有 無 不詳 2.9.前鹵隆起：有 無 不詳 2.10.克氏征：有 無 不詳 2.11.布氏征：有 無 不詳 2.12.其它體征：3.診療情況 3.1 病人隔離 有 無 不詳 3.2 如 有 隔 離，隔 離 地 點：醫(yī) 院 在 家 其 它：3.3 使用抗生素類藥物：有 無 不詳 3.4 使用藥物名稱：3.5 使用效果：有效 效果不明顯 無效 3.6 轉(zhuǎn)歸：

5、痊愈 好轉(zhuǎn) 未好轉(zhuǎn) 惡化 死亡 三、實驗室檢驗結(jié)果1.血常規(guī)：有 無 1.1.檢驗日期：/1.2.血液白細(xì)胞總數(shù) 個/L；1.3.中性粒細(xì)胞 2.腦脊液常規(guī)：有 無 2.1.腦脊液標(biāo)本采集日期：年 月 日 /2.2.檢驗日期：/2.3.外觀 清晰 微混 混濁 2.4.腦脊液蛋白質(zhì) g/L（正常值0.45 g/L）正常 增高 2.5.白細(xì)胞 個/L(正常值 0-15/L)正常 增多 2.6.葡萄糖 mmol/L 正常 減少 增高 2.7.氯化物 mmol/L 正常 減少 增高 3.病原培養(yǎng):有 無 3.1.腦脊液 有 無 3.1.1 Nm 培養(yǎng)結(jié)果 陽性血清群 陰性 未查 3.1.2 Nm 特異

6、抗原檢查 陽性 血清群 陰性 未查 3.1.3 Nm 特異 DNA PCR 陽性 血清群 陰性 未查 3.2.血液或出血點 有 無 3.2.1 標(biāo)本采集日期：年 月 日 /3.2.2 Nm 培養(yǎng)結(jié)果 陽性血清群 陰性 未查 3.2.3 Nm 特異抗原檢查 陽性 血清群 陰性 未查 3.2.4 Nm 特異 DNA 檢查 陽性 血清群 陰性 未查 3.3.咽試子 有 無 3.3.1 標(biāo)本采集日期：年 月 日 /3.3.2 Nm 培養(yǎng)結(jié)果 陽性血清群 陰性 未查 3.4.尿液 有 無 3.4.1 標(biāo)本采集日期：年 月 日 /3.4.2 Nm 特異抗原檢查 陽性 血清群 陰性 未查 3.4.3 Nm

7、特異 DNA PCR 陽性 血清群 陰性 未查 4.血清學(xué)檢測：4.1.第一份血清：有 無 4.1.1 標(biāo)本采集日期：年 月 日 /4.1.2 Nm 特異抗體滴度 1X 4.1.3 血清分群 A 群 C 群 4.2.第二份血清：有 無 4.2.1 標(biāo)本采集日期：年 月 日 /4.2.2 Nm 特異抗體滴度 1X 4.2.3 血清分群 A 群 C 群 5.藥敏結(jié)果：有 無 5.1.A 群敏感藥品：5.2.C 群敏感藥品：四、病例分類1.最終病理診斷結(jié)果 疑似 臨床診斷 實驗室確診 五、與該病例密切接觸者的調(diào)查登記表與該病例接觸情況姓名性別年齡職業(yè)住 址同住 同單位 鄰居疫 苗接種史備注 本表上報日期：年 月 日 /填填 表表 說說 明明 1.凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、。2.請將所選擇答案的序號寫在題后的“”內(nèi)。3.第 16 位為縣級國標(biāo)碼，79 位為縣級單位的病例順序編號。如：河南省鄭州市中原區(qū)發(fā)生的第 1 例流腦病例，其病例編號為：，其中前 6 位是該區(qū)的國標(biāo)碼 ，79 位表示該區(qū)的病例編號，表示第 1 例病例。4.調(diào)查日期：.所有日期需填寫到日，填寫公歷時間，如入院時間為 ；時間不詳，則填寫 ，以下相同。5.第 12 項中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫醫(yī)院名稱，如果是個體診所，應(yīng)注明詳細(xì)地址。