觸電傷害造成人身傷害案例違章操作造成人身傷害

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1、觸電傷害觸電傷害造成人身傷害案例違章操作造成人身傷害1、開關(guān)運(yùn)行維修泵 班長(zhǎng)合閘險(xiǎn)傷人某廠檢修人員檢修升壓泵過程中，運(yùn)行班長(zhǎng)擅自合開關(guān)，險(xiǎn)造成重大人身傷害?！景咐?jiǎn)述】某年 2 月 27 日上午，某廠檢修人員檢修水源地升壓泵。工作許可人將泵停止運(yùn)行，在做停電措施時(shí)，因 380V 手車式開關(guān)操作機(jī)構(gòu)犯卡，開關(guān)未拉至“檢修”位，仍在“運(yùn)行”位。工作許可人與工作負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)后，經(jīng)商定，掛上“禁止合閘 有人工作”標(biāo)示牌，開始檢修工作。在檢修過程中，運(yùn)行班長(zhǎng)巡視開關(guān)室，發(fā)現(xiàn)該升壓泵開關(guān)仍在“運(yùn)行”位，擅自取下標(biāo)示牌，試圖拉開關(guān)至“檢修”位。在拉開關(guān)時(shí)按動(dòng)了“合閘”按鈕，開關(guān)合閘，已解體的升壓泵啟動(dòng)，4

2、 名檢修人員急忙躲閃，險(xiǎn)造成重大人身傷害?！景咐u(píng)析】1.運(yùn)行人員嚴(yán)重違章，未按工作票要求將開關(guān)拉至“檢修”位，開關(guān)仍在“運(yùn)行”位便準(zhǔn)許工作；2.工作負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違章，明知開關(guān)仍在“運(yùn)行”位，也未做防泵體突然轉(zhuǎn)動(dòng)措施，同意開工，對(duì)工作班成員不負(fù)責(zé)任；3.運(yùn)行班長(zhǎng)嚴(yán)重違章，未履行操作票手續(xù)，擅自進(jìn)行電氣操作?！臼鹿蕡D片及示意圖】2、嚴(yán)重違章驗(yàn)電，短路灼傷二人2 名運(yùn)行人員用驗(yàn)電筆驗(yàn)電時(shí)，驗(yàn)電方式不當(dāng)，造成短路，灼傷二人。【案例簡(jiǎn)述】某年 5 月 28 日中午，某廠運(yùn)行監(jiān)護(hù)人高某、操作人賈某準(zhǔn)備測(cè)量 380V 電動(dòng)機(jī)絕緣電阻，測(cè)量前需先驗(yàn)電，監(jiān)護(hù)人高某在電源開關(guān)柜用驗(yàn)電筆驗(yàn)電時(shí)，驗(yàn)電筆不亮（設(shè)備確已

3、停電）。二人懷疑驗(yàn)電筆有問題，為了確認(rèn)驗(yàn)電筆好壞，二人到另一帶電的開關(guān)柜進(jìn)行驗(yàn)證。操作人賈某站在側(cè)面用手電筒照亮，監(jiān)護(hù)人高某驗(yàn)電，當(dāng)驗(yàn)電筆伸向開關(guān)柜內(nèi)時(shí)，驗(yàn)電筆金屬部分與柜體接觸，對(duì)地短路放電，弧光灼傷二人。【案例評(píng)析】1.監(jiān)護(hù)人嚴(yán)重違章直接操作；2.嚴(yán)重違章，擴(kuò)大驗(yàn)電范圍，擅自在其他開關(guān)柜驗(yàn)電；3.驗(yàn)電方式不當(dāng)，驗(yàn)電筆金屬部分與柜體接觸。3、領(lǐng)導(dǎo)違章作業(yè)，員工觸電死亡某廠電氣主任擅自擴(kuò)大工作范圍，未辦理工作票，導(dǎo)致一檢修人員觸電身亡?！景咐?jiǎn)述】某年 1 月 30 日下午，某廠進(jìn)行 110kV 4 母線清掃、115 開關(guān)換油工作。電氣主任擅自擴(kuò)大工作范圍，決定清掃 115-4 刀閘，不僅未辦

4、理工作票，而且錯(cuò)將梯子移至帶電的 114-4 刀閘處，同時(shí)摘掉114-4 刀閘處的“止步，高壓危險(xiǎn)”警示牌。檢修工到現(xiàn)場(chǎng)后，也未核對(duì)刀閘的編號(hào)，登上帶電刀閘，電弧燒傷致死。【案例評(píng)析】1.領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)重違章指揮，擅自決定擴(kuò)大工作范圍；2.嚴(yán)重違章，擴(kuò)大工作范圍不重新辦理工作票；3.電氣主任擅自摘除安全警示牌；4.檢修工未核對(duì)刀閘的編號(hào)。4、救火不救人，一死一傷教訓(xùn)深某廠 2 名檢修人員在變壓器測(cè)溫時(shí)，一人不慎觸電，同伴救火不救人，也不慎觸電，造成一死一傷?！景咐?jiǎn)述】某廠勵(lì)磁變壓器溫控器二次線固定不牢，脫落在 C 相高壓側(cè)帶電部位，導(dǎo)致溫控器二次線及插頭帶電。10 月 18 日上午，電氣班長(zhǎng)張某帶檢

5、修工李某進(jìn)行勵(lì)磁變壓器測(cè)溫作業(yè)。測(cè)溫過程中，張某右手碰觸到勵(lì)磁變測(cè)溫線插頭，觸電倒下。李某立即將張某拉到過道，但發(fā)現(xiàn)勵(lì)磁變溫控器二次線有火苗，一邊打電話通知運(yùn)行人員有人觸電，一邊邁進(jìn)勵(lì)磁變柜內(nèi)撲打火苗，也觸電倒下。運(yùn)行人員接到通知后，到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)有人觸電，立即組織搶救。張某經(jīng)搶救無效死亡?！景咐u(píng)析】1.勵(lì)磁變壓器溫控器二次線固定不牢，脫落在 C 相高壓側(cè)帶電部位，導(dǎo)致溫控器二次線及插頭帶電；2.李某只是將觸電的張某拖離現(xiàn)場(chǎng)，沒有立即組織施救；而且在未做好防范措施的情況下，冒險(xiǎn)滅火發(fā)生第二次觸電?！臼鹿蕡D片及示意圖】5、交叉作業(yè)盲目合閘 電機(jī)短路險(xiǎn)傷人某廠工業(yè)水泵檢修現(xiàn)場(chǎng)，運(yùn)行人員盲目送電試運(yùn)，

6、造成電纜頭短路，幸無人員傷亡?！景咐?jiǎn)述】某廠熱機(jī)檢修人員辦理工作票檢修水泵，電氣檢修人員辦理工作票檢修水泵電動(dòng)機(jī)。2 月 1 日上午，水泵檢修工作結(jié)束后，熱機(jī)檢修人員要求運(yùn)行人員送電試運(yùn)水泵，運(yùn)行人員查看工作票登記薄及其記錄，未發(fā)現(xiàn)水泵電機(jī)有檢修工作且未結(jié)束，也未到現(xiàn)場(chǎng)核查是否有其他工作及設(shè)備是否具備送電條件，便合閘送電，導(dǎo)致電機(jī)短路放炮，幸未傷人?！景咐u(píng)析】1.運(yùn)行人員嚴(yán)重違章，未到現(xiàn)場(chǎng)核查是否有其他工作及設(shè)備是否具備送電條件，盲目送電。2.運(yùn)行人員查看工作票登記薄及其記錄不認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)水泵電機(jī)有檢修工作且未結(jié)束。6、電氣誤操作，一人死亡一人重傷2011 年 5 月 1 日，燃煤機(jī)組中班

7、運(yùn)行人員在執(zhí)行“#1 機(jī) 6KV61C段母線由備用電源進(jìn)線開關(guān) 61C02 供電轉(zhuǎn)冷備用”操作過程中，發(fā)生一起人員違章操作導(dǎo)致一人死亡一人重傷的人身傷亡事故?！景咐?jiǎn)述】5 月 1 日白班，根據(jù)#1 機(jī)組 B 級(jí)檢修工作安排，運(yùn)行準(zhǔn)備將#1機(jī)組 6KV61C 段母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用，以便于第二天 61C 母線停電清掃。從上午 9:00 開始，當(dāng)班運(yùn)行乙值進(jìn)行負(fù)載轉(zhuǎn)移操作，至下班前完成了 61C 段母線上所有負(fù)載轉(zhuǎn)移。16:00 運(yùn)行電氣專工交待中班值長(zhǎng)，當(dāng)班期間需完成 6KV61C 段母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用操作，并特別交代 61C 段母線轉(zhuǎn)檢修操作由 5 月 2 日白班根據(jù)工作票要求完成。運(yùn)行中班接

8、班后，值長(zhǎng)安排實(shí)習(xí)副值班員吳戀水擔(dān)任監(jiān)護(hù)人、巡檢員 B 李俊杰擔(dān)任操作人執(zhí)行該項(xiàng)操作。兩人接受操作任務(wù)后，吳戀水填寫了操作票，經(jīng)李俊杰簽字并經(jīng)值長(zhǎng)審核批準(zhǔn)后，于 19:05 開始進(jìn)行操作。19:07 操作人員通知集控室值班員在遠(yuǎn)方拉開 61C 段備用電源 61C02開關(guān)，而后按照操作票逐項(xiàng)操作，將 61C02 開關(guān)拉至試驗(yàn)位置，取下二次插頭，61C 母線轉(zhuǎn)入冷備用狀態(tài)。根據(jù)有關(guān)人員陳述和事后調(diào)查，61C母線轉(zhuǎn)成冷備用狀態(tài)后，操作人員按照操作票第 16 項(xiàng)操作內(nèi)容進(jìn)行“在#1 機(jī) 6KV61C 段備用電源 PT 上端頭掛接地線”的操作。由于柜內(nèi)帶電，電磁鎖閉鎖打不開柜門，于是監(jiān)護(hù)人聯(lián)系檢修人員用

9、解鎖鑰匙打開柜門，隨后未經(jīng)驗(yàn)電，即開始掛設(shè)接地線，發(fā)生了電弧短路。19:26 集控室監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)#02 啟動(dòng)變跳閘，匯報(bào)值長(zhǎng)后，立即派兩名巡檢人員去#1 機(jī) 6KV 開關(guān)室檢查，兩人到達(dá)開關(guān)室后，看到6KV 開關(guān)室冒出濃煙，并且發(fā)現(xiàn)吳戀水受傷坐在 6KV 開關(guān)室門口，兩人立即向值長(zhǎng)進(jìn)行了匯報(bào)，值長(zhǎng)隨即安排人員佩戴正壓式空氣呼吸器趕至 6KV 開關(guān)室將仍在開關(guān)室內(nèi)的李俊杰救出。在得知人員受傷情況后，值長(zhǎng)立即撥打 120 報(bào)警電話，并匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。20:10，120 救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)與廠值班車一起分別將李俊杰、吳戀水送往南京軍區(qū)總醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院全力救治，監(jiān)護(hù)人吳戀水已于 5 月 1 日 22:10

10、 轉(zhuǎn)入該院燒傷科病房治療，操作人李俊杰終因傷勢(shì)嚴(yán)重，于 5 月 2 日22:20 經(jīng)搶救無效死亡。【案例評(píng)析】事故發(fā)生后，通過對(duì)現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)勘查、取證、詢問和分析，初步分析認(rèn)定事故發(fā)生的原因是：1.直接原因：（1）操作票填寫錯(cuò)誤，審核、批準(zhǔn)不仔細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)填寫的操作錯(cuò)誤項(xiàng)。根據(jù)“#1 機(jī) 6KV61C 段母線由備用電源進(jìn)線開關(guān) 61C02 供電轉(zhuǎn)冷備用”操作任務(wù)，不應(yīng)該填寫掛接地線操作項(xiàng)，更不應(yīng)該填寫“在#1機(jī) 6KV61C 段備用電源 PT 上端頭掛接地線一組”的內(nèi)容。運(yùn)行人員對(duì)系統(tǒng)不熟悉，操作票審核未對(duì)照電氣一次系統(tǒng)圖認(rèn)真核對(duì)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作項(xiàng)中在帶電側(cè)掛接地線的錯(cuò)誤。操作票不是操作人填寫，

11、而為監(jiān)護(hù)人填寫，缺少了審核環(huán)節(jié)；值長(zhǎng)審核不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯錯(cuò)誤。（2）未按操作票進(jìn)行操作，未執(zhí)行操作票中“驗(yàn)明#1 機(jī) 6KV61C段備用電源 PT 無電”操作項(xiàng)，跳項(xiàng)進(jìn)行“在#1 機(jī) 6KV61C 段備用電源 PT 上端頭掛接地線一組”操作。操作人員在操作過程中，未攜帶驗(yàn)電器，對(duì)#1 機(jī)組 6KV61C 段備用電源 PT 未進(jìn)行驗(yàn)電即掛設(shè)接地線，造成了 6KV61C 段母線備用電源側(cè)短路。（3）運(yùn)行人員執(zhí)行操作票存在隨意性，在操作票和危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制措施執(zhí)行未全部完成時(shí)，執(zhí)行打勾已全部結(jié)束，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫完畢；并且未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，存在跳項(xiàng)和漏項(xiàng)操作的現(xiàn)象。（4）“五防

12、”閉鎖管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，運(yùn)行人員擅自通知檢修人員解除 61C 段備用電源 PT 柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。2.間接原因：（1）運(yùn)行人員過于依賴運(yùn)行專工，獨(dú)立分析、判斷和審核把關(guān)能力欠缺。（2）操作人、監(jiān)護(hù)人、批準(zhǔn)人的安全意識(shí)淡薄，安全技能不足，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，操作票制度執(zhí)行不嚴(yán)肅。（3）操作組織不力。此次 6KV 母線倒閘操作部門領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，沒有部門領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)操作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。（4）操作人員安排不合理。操作人李俊杰為 08 年進(jìn)廠的巡檢員B，監(jiān)護(hù)人吳戀水為 07 年進(jìn)廠的實(shí)習(xí)副值班員，兩人雖已取得了電氣崗位的當(dāng)班資格，但技術(shù)水平仍不高，從填寫操作票到進(jìn)行倒閘操作都存

13、在技術(shù)方面的問題。4.生產(chǎn)人員對(duì)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不力、責(zé)任心欠缺。操作票應(yīng)由操作人填寫，實(shí)際執(zhí)行中由監(jiān)護(hù)人填寫；操作人應(yīng)一次性帶齊所需操作工具和安全防護(hù)用具，實(shí)際執(zhí)行中操作人既未攜帶驗(yàn)電器，也未攜帶絕緣手套、絕緣鞋和防護(hù)面罩；該項(xiàng)操作還未全部執(zhí)行完畢，所有操作項(xiàng)目已全部打勾，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫完畢，未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，跳項(xiàng)操作；各級(jí)人員未能對(duì)操作票進(jìn)行嚴(yán)格審核，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯的錯(cuò)誤。5.未能按照“四不放過”的原則深刻吸取公司系統(tǒng)內(nèi)已經(jīng)發(fā)生的類似事故教訓(xùn)，對(duì)于相似問題，未能做到舉一反三，在工作中認(rèn)真落實(shí)好相關(guān)預(yù)防措施。雖然按要求相繼開展了各種專項(xiàng)安全檢查，近期也開展了春季安全大

14、檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題制訂了較為完善的防范措施，但是卻未能將這些措施落到實(shí)處。6.運(yùn)行管理部門對(duì)非經(jīng)常性電氣操作重視不夠，重要操作組織措施不明確，專業(yè)技術(shù)管理不到位，典型操作票不夠完善。對(duì)于類似 6kV母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用的非經(jīng)常性操作應(yīng)事先制定措施，并填寫好操作票，經(jīng)審查后在專業(yè)人員的全程跟蹤監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行。暴露出部門對(duì)重要操作不夠重視，各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。7.“五防”管理存在漏洞。雖然制定了應(yīng)急鑰匙管理規(guī)定，但運(yùn)行人員未能認(rèn)真執(zhí)行，私自通知檢修人員解除電磁鎖；解鎖鑰匙管理仍存在漏洞，檢修人員私下藏有解鎖鑰匙且隨意解鎖。8.人員安全知識(shí)培訓(xùn)不到位。事故中，操作人員對(duì)電氣操作的嚴(yán)肅

15、性沒有充分認(rèn)識(shí)，沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票制度，工作中沒有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對(duì)照”，暴露出人員安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)淡薄，員工安全培訓(xùn)方面存在明顯不足。9.人員技術(shù)培訓(xùn)工作不扎實(shí)。運(yùn)行人員在進(jìn)廠 34 年后，仍未能達(dá)到與其崗位相適應(yīng)的技能水平。反映出部門對(duì)運(yùn)行人員的技術(shù)培訓(xùn)工作不夠重視，培訓(xùn)效果不理想，運(yùn)行人員上崗考核標(biāo)準(zhǔn)不高，要求不嚴(yán)。10.危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控措施執(zhí)行不嚴(yán)、流于形式。操作前雖已制定了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，但操作人員在操作過程中未能按照預(yù)控措施中的要求認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)防護(hù)措施，使操作風(fēng)險(xiǎn)失去了控制。7、電氣誤操作，造成人身輕傷【案例簡(jiǎn)述】7 月 19 日，XX 供電局 X 變

16、電所按計(jì)劃進(jìn)行“10kV 紅五路#08 開關(guān)停電、小修、保護(hù)定檢、線路檢修”工作，11：40 分開關(guān)檢修工作結(jié)束，檢修工作負(fù)責(zé)人馬要求運(yùn)行人員進(jìn)行驗(yàn)收，11：43 分該站值班長(zhǎng)馬對(duì)#08 開關(guān)進(jìn)行驗(yàn)收，同時(shí)要求對(duì)負(fù)荷側(cè) 082 刀閘操作卡澀（停電操作時(shí)，臨時(shí)發(fā)現(xiàn)的缺陷）進(jìn)行處理，馬拿程序鎖鑰匙插進(jìn)#08 開關(guān)柜門，然后拔出鑰匙插入 082 刀閘進(jìn)行試合，馬低頭觀察柜下方的 082 刀閘合閘情況，確認(rèn)后馬合 082 刀閘時(shí)，母線側(cè) 081 刀閘自動(dòng)合閘（因#08 開關(guān)與 081 刀閘有一組#9 地線）造成帶地線合閘，并引發(fā) 10kV II 段母線故障，2 號(hào)主變 10kV 閉鎖過流保護(hù)動(dòng)作跳開，

17、#12、#82 開關(guān)，由于#08 開關(guān)臨近 10kV 分段#07開關(guān)，短路弧光又引發(fā) 10kVI 段母線故障，#1 號(hào)主變 10kV 閉鎖過流保護(hù)動(dòng)作跳開低壓側(cè)#13 開關(guān)，從而造成 10kVI 母、II 母停電事故。081 刀閘弧光短路時(shí)造成在#08 開關(guān)柜下方觀察 082 刀閘合閘情況的檢修負(fù)責(zé)人馬頸部、右肩部輕微灼傷，灼傷面積 8。同時(shí)造成保護(hù)工作人員王輕微灼傷。【案例評(píng)析】1081 刀閘防誤程序鎖銷子間隙過大，閉鎖不到位，人為的強(qiáng)行操作，并且 081 刀閘與 082 刀閘之間有機(jī)械閉鎖，從而造成運(yùn)行人員合 082 刀閘時(shí)，機(jī)械聯(lián)動(dòng)合上 081 刀閘，造成帶地線合閘。2運(yùn)行人員對(duì)防誤閉鎖

18、裝置有機(jī)械聯(lián)動(dòng)不清楚，并且在程序鎖銷子閉鎖不到位的情況下，盲目強(qiáng)行操作。3習(xí)慣性違章未得到有效控制，表現(xiàn)為無監(jiān)護(hù)操作，票外工作及工作人員著裝不符合要求。8、無票處理電除塵器故障，檢修人員觸電死亡【案例簡(jiǎn)述】1999 年 4 月 2 日 8 時(shí) 35 分，XX 電廠發(fā)生、一起檢修人員違章作業(yè)的觸電死亡事故。當(dāng)日 8 時(shí) 20 分一名進(jìn)行正常檢查的配電檢修工發(fā)現(xiàn)5 爐 1 號(hào)除塵器，1 室一電場(chǎng)下部陰極振打器沒有振打撞擊聲，讓運(yùn)行值班員將該振打器控制方式由程控改為連續(xù)，以便判斷是否存在故障，當(dāng)時(shí)，檢修除塵班班長(zhǎng)、技術(shù)員尹某（死者）等人正在電除塵控制室，尹某在沒有和其他人打招呼的情況下，自己來到了

19、1 號(hào)除塵器室 1 室一電場(chǎng)下部陰極探打器處，尹某擅自打開了 1 室一電場(chǎng)陰極振打器保溫箱的檢修孔，當(dāng)伸手用石筆在振打軸上劃線，陰極振打油所帶 46kV 高壓直流電對(duì)其放電，經(jīng)搶救無效死亡?！景咐u(píng)析】直接原因是嚴(yán)重違章作業(yè)，“直接在轉(zhuǎn)動(dòng)和帶電設(shè)備上進(jìn)行工作”，“無票作業(yè)”不與運(yùn)行人員聯(lián)系，擅動(dòng)運(yùn)行設(shè)備。9、刷相色漆未停電，檢修人員把命丟【案例簡(jiǎn)述】2007 年 5 月 17 日，桓仁發(fā)電廠回龍電站進(jìn)行 41B 廠用變壓器檢修（型號(hào) SCZB9-800/10.5，順德特種變壓器廠），工作內(nèi)容為變壓器預(yù)防性試驗(yàn)，并刷相色漆，計(jì)劃時(shí)間 2007 年 5 月 17 日 8 時(shí)至 16 時(shí)。9 時(shí) 0

20、7 分，檢修工王（男，52 歲）拆完高壓引線，上到 41B 變壓器保護(hù)器構(gòu)架上刷相色漆。由于安全距離不夠，導(dǎo)致 401 刀閘靜觸頭（10.5KV）對(duì)其放電，將王電傷，經(jīng)搶救無效死亡。電弧將檢修工李（男，36 歲）、張、王灼傷，急送醫(yī)院治療。其中李燒傷嚴(yán)重，構(gòu)成重傷。具體原因正在調(diào)查中?！景咐尽?.安全措施不到位。臨時(shí)增加了刷相色漆的任務(wù)卻沒有增加安全措施內(nèi)容。既沒有按電業(yè)安全工作規(guī)程 的規(guī)定將母線停電，也沒有采取加裝臨時(shí)絕緣隔板的措施。臨時(shí)增加工作地點(diǎn)在接地線保護(hù)范圍之外。2.安全監(jiān)督不到位，工作負(fù)責(zé)人沒有盡到監(jiān)護(hù)人職責(zé)。3.執(zhí)行工作票不嚴(yán)格。危險(xiǎn)點(diǎn)分析不具體、控制措施不明確。工作前，工作

21、許可人和工作負(fù)責(zé)人未共同到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施的落實(shí)情況。工作中，擅自擴(kuò)大工作任務(wù)和工作范圍。4.安全管理存在嚴(yán)重漏洞。工作布置不明確，臨時(shí)增加工作任務(wù)而未采取任何預(yù)防性措施；作業(yè)指導(dǎo)書形同虛設(shè)，不清楚具體內(nèi)容；自我防護(hù)意識(shí)差，工作中沒有穿絕緣鞋。5.安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。廠安監(jiān)部門長(zhǎng)時(shí)間沒有正式負(fù)責(zé)人主持工作，安全監(jiān)督體系運(yùn)轉(zhuǎn)不正常，安全監(jiān)管不到位。6.工作人員安全意識(shí)淡薄。工作人員對(duì)增加的超出安全措施的保護(hù)范圍之外的刷相色漆工作，沒有提出異議和要求增加安全措施，而是冒險(xiǎn)蠻干。10、試驗(yàn)后未拆除短接線，造成開關(guān)短路人身傷亡事故【案例簡(jiǎn)述】2012 年 3 月 28 日，某電廠設(shè)備部安排某檢修公司

22、項(xiàng)目部（負(fù)責(zé)該電廠日常檢修及維護(hù)工作）對(duì)#1 爐 D、E、F 磨煤機(jī) 6kV 真空接觸器斷口進(jìn)行耐壓試驗(yàn)，高壓試驗(yàn)人員由某檢修公司本部派出。3 月 28 日 17 時(shí) 20 分，根據(jù)工作程序，運(yùn)行一值辦理#1 爐 D、E、F 磨煤機(jī) 6kV 開關(guān)的絕緣預(yù)試外包電氣檢修工作票（工作票編號(hào)：WD2012030055），工作內(nèi)容：燃煤#1 爐磨煤機(jī) D、磨煤機(jī) E、磨煤機(jī) F斷口耐壓試驗(yàn)；工作負(fù)責(zé)人：顏某（某檢修公司）；工作聯(lián)系人：王某（電廠）；開關(guān)試驗(yàn)工作人員：許某、韓某、李某（某檢修公司）。18 時(shí) 18 分，電氣檢修工作票安全措施由運(yùn)行人員執(zhí)行完畢。18 時(shí) 18 分開始，顏某、李某（某檢修公

23、司）先將#1 爐 D、F 磨煤機(jī)開關(guān)（中置式 FC 開關(guān)）由倉(cāng)內(nèi)試驗(yàn)位置移至開關(guān)小車上，高壓試驗(yàn)期間由顏振監(jiān)護(hù)，韓某作為試驗(yàn)負(fù)責(zé)人，許某負(fù)責(zé)試驗(yàn)操作。高壓試驗(yàn)前，許某先將被試驗(yàn)開關(guān)的進(jìn)線、出線側(cè)三相觸頭用專用短接線短接，高壓試驗(yàn)結(jié)束后，許某拆除裝設(shè)的專用短接線，韓某檢查和確認(rèn)試驗(yàn)接線拆除后，顏某、李某將#1 爐 D、F 磨煤機(jī) FC 開關(guān)由小車推至倉(cāng)內(nèi)試驗(yàn)位置。在完成#1 爐 D、F 磨煤機(jī) FC 開關(guān)試驗(yàn)工作后，顏某、李某將#1 爐磨煤機(jī) E 開關(guān) 61A20 由倉(cāng)內(nèi)試驗(yàn)位置移至開關(guān)小車上，高壓試驗(yàn)前，許某將 61A20 開關(guān)的進(jìn)線、出線側(cè)三相用專用短接線短接，高壓試驗(yàn)結(jié)束后，許某僅拆除了

24、61A20 開關(guān)出線側(cè)三相觸頭上的短接線，未將裝設(shè)在 61A20 開關(guān)進(jìn)線側(cè)三相熔斷器上的試驗(yàn)短接線拆除，試驗(yàn)負(fù)責(zé)人韓某也未能檢查出試驗(yàn)短路線未全部拆除的情況，隨后，顏某、李某將帶短路線的 61A20 開關(guān)推至倉(cāng)內(nèi)試驗(yàn)位置。工作聯(lián)系人王某在試驗(yàn)結(jié)束后未到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)試驗(yàn)工作和設(shè)備進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，僅通過電話確認(rèn)工作結(jié)束。18 時(shí) 50 分，現(xiàn)場(chǎng)工作結(jié)束，檢修人員將#1 爐 D、E、F 磨煤機(jī)三臺(tái) 6KV 開關(guān)恢復(fù)到試驗(yàn)前原位置（倉(cāng)內(nèi)試驗(yàn)位置）。18 點(diǎn) 58 分，工作許可人胡某到現(xiàn)場(chǎng)查看，確認(rèn)開關(guān)已恢復(fù)到工作前狀態(tài)，即辦理電氣檢修工作票終結(jié)手續(xù)，并蓋“已終結(jié)”印章。19 時(shí) 20 分，值長(zhǎng)龐某下令拉開#

25、1 磨煤機(jī) E 開關(guān) 61A20 接地閘刀61A204。20 點(diǎn) 30 分，胡某監(jiān)護(hù)、李某操作，拉開地刀。61A20 開關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)到冷備用狀態(tài)，運(yùn)行人員并蓋“已復(fù)役”印章。3 月 31 日，運(yùn)行四值值長(zhǎng)顏某安排副值班員于某、季某進(jìn)行#1 爐磨煤機(jī) E 開關(guān) 61A20 由冷備用轉(zhuǎn)熱備用的操作任務(wù)。電氣巡檢季某填寫電氣操作票（編號(hào) YXDQ201203171，操作任務(wù)：#1 爐磨煤機(jī) E 開關(guān)61A20 由冷備用轉(zhuǎn)熱備用，操作人：季某，監(jiān)護(hù)人：于某），經(jīng)操作人核對(duì)、監(jiān)護(hù)人審核無誤后，交值長(zhǎng)顏某審核。23 時(shí) 10 分值長(zhǎng)顏某審核無誤后簽發(fā)操作票，監(jiān)護(hù)人于某和操作人季某接令復(fù)誦后，兩人均攜帶

26、操作防護(hù)面罩、絕緣手套赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行操作，2011 屆新員工劉某（電氣專業(yè)畢業(yè)，學(xué)習(xí)人員）跟隨于某和季某進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)。23 時(shí) 23 分集控室聽到有較大異常聲響，DCS 發(fā)“6kV 61A 段失電”報(bào)警，6kV 61A 段負(fù)載跳閘，#1 機(jī)組 RB 動(dòng)作。因磨煤機(jī) A、C跳閘，一次風(fēng)機(jī) A 跳閘，鍋爐燃燒不穩(wěn)，緊急投入油槍助燃。集控室通過監(jiān)控電視發(fā)現(xiàn)#1 機(jī) 6kV 開關(guān)室內(nèi)有濃煙，值長(zhǎng)立即派人至開關(guān)室就地檢查，發(fā)現(xiàn)#1 機(jī) 6kV 開關(guān)室內(nèi)有煙冒出，于某、劉某已從開關(guān)室跑出來，即安排人員帶正壓式呼吸器進(jìn)入開關(guān)室將季某救出。三人均不同程度灼傷。運(yùn)行立即撥打 120 并匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。三名受傷人員即由

27、廠內(nèi)值班車和救護(hù)車送至市內(nèi)某總院搶救。23 時(shí) 28 分#1 爐磨煤機(jī) B、D、F 因燃燒不穩(wěn)失去火焰跳閘，僅剩油槍運(yùn)行，負(fù)荷 500MW 左右，因主再蒸汽溫度快速下降，立即手動(dòng) MFT，#1 機(jī)組停機(jī)。根據(jù)事故后現(xiàn)場(chǎng)錄取的繼電保護(hù)動(dòng)作情況，可以基本確定故障發(fā)生后的保護(hù)動(dòng)作過程：123:23:04.657 毫秒，運(yùn)行人員在將 61A20 開關(guān)由試驗(yàn)位置送至工作位置過程中，61A20 開關(guān)進(jìn)線側(cè)發(fā)生三相短路，61A 段母線電壓下降，61A 段電源進(jìn)線 61A01 開關(guān)處電流超限，61A 段低電壓保護(hù)和 61A 段進(jìn)線過流保護(hù)啟動(dòng)。2延時(shí) 0.5 秒后，23:23:05.157 毫秒，61A 段低

28、電壓保護(hù)動(dòng)作，切除 6KV A 段低加疏水泵 A。3 延時(shí) 0.7 秒后，23:23:05.391 毫秒，61A 段進(jìn)線過流保護(hù)動(dòng)作，切除 61A01 開關(guān)，同時(shí)過流保護(hù)閉鎖 61A 段備自投回路，61A 段母線失電，故障點(diǎn)切除?！景咐u(píng)析】1.某電力檢修公司檢修人員在完成#1 號(hào)爐磨煤機(jī) E 開關(guān) 61A20斷口耐壓試驗(yàn)后，違反電力安全作業(yè)規(guī)程12.1.9 條的規(guī)定，試驗(yàn)人員許某未拆除自裝的短路線，試驗(yàn)負(fù)責(zé)人韓某未認(rèn)真復(fù)查短路線的拆除情況。工作負(fù)責(zé)人顏某未按電力安全作業(yè)規(guī)程3.5.5 條要求，沒有周密檢查工作現(xiàn)場(chǎng)的清掃、整理情況，也未與運(yùn)行人員共同檢查設(shè)備狀況、有無遺留物件、是否清潔等工作，

29、致使試驗(yàn)短路線遺留在#1 號(hào)爐磨煤機(jī) E 開關(guān) 61A20 進(jìn)線側(cè)三相熔斷器上，并被推入倉(cāng)內(nèi)“試驗(yàn)”位置。2.工作許可人胡某在辦理絕緣預(yù)試外包電氣檢修工作票終結(jié)手續(xù)時(shí)，未按電力安全作業(yè)規(guī)程3.5.5 條的要求與檢修人員一同在現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備狀況、有無遺留物件、是否清潔等，僅在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了簡(jiǎn)單檢查后即辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)。在隨后進(jìn)行的開關(guān)復(fù)役工作，值長(zhǎng)龐某未能正確理解開關(guān)試驗(yàn)工作的內(nèi)容，未能將開關(guān)試驗(yàn)作為檢修工作對(duì)待，違反了電廠6kV 負(fù)載開關(guān)停送電操作說明 的有關(guān)規(guī)定，沒有按照 6kV 開關(guān)由檢修轉(zhuǎn)冷備用的有關(guān)程序安排對(duì)開關(guān)本體進(jìn)行檢查、測(cè)量開關(guān)靜觸頭、相間及端口絕緣，而是簡(jiǎn)單理解為檢修人員只做了

30、耐壓試驗(yàn)而未動(dòng)開關(guān)本體，僅下令“拉開#1 磨煤機(jī) E 61A20開關(guān)接地閘刀 61A204”，使帶短接線的 61A20 開關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)為冷備用狀態(tài)。3.電廠工作聯(lián)系人王某未對(duì)#1 號(hào)爐磨煤機(jī) E 開關(guān) 61A20 斷口耐壓試驗(yàn)工作的安全、質(zhì)量情況進(jìn)行驗(yàn)收，僅憑工作負(fù)責(zé)人口頭答復(fù)，即協(xié)同工作負(fù)責(zé)人辦理工作票終結(jié)手續(xù)，將設(shè)備交付運(yùn)行人員。4.某電力檢修公司在員工安全教育、安全監(jiān)督管理等工作上存在不足，特別是在檢修質(zhì)量監(jiān)督檢查環(huán)節(jié)上存在漏洞，對(duì)檢修工作的質(zhì)量、工藝、過程缺少監(jiān)督。負(fù)責(zé)#1 號(hào)爐磨煤機(jī) E 開關(guān) 61A20 斷口耐壓試驗(yàn)工作的作業(yè)人員在工作中不認(rèn)真執(zhí)行檢修作業(yè)規(guī)范和安規(guī)有關(guān)要求，工

31、作班成員安全意識(shí)差、工作疏忽大意，工作負(fù)責(zé)人不認(rèn)真履行檢查責(zé)任。5.電廠對(duì)運(yùn)行人員培訓(xùn)工作不到位，運(yùn)行人員沒有掌握和理解安規(guī)及有關(guān)技術(shù)管理規(guī)定，對(duì)設(shè)備試驗(yàn)工作在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，對(duì)開關(guān)狀態(tài)判斷、狀態(tài)變化的條件和過程缺乏清晰的認(rèn)識(shí)。沒有正確執(zhí)行檢修轉(zhuǎn)冷備用操作票，沒有嚴(yán)格按照公司工作票管理規(guī)定履行現(xiàn)場(chǎng)檢查職責(zé)。6.電廠對(duì)外包工程作業(yè)過程及質(zhì)量驗(yàn)收失去監(jiān)管，沒有認(rèn)真落實(shí)外包安全管理主體責(zé)任，工作聯(lián)系人對(duì)外包檢修工作的安全、質(zhì)量監(jiān)督不到位。11、安全措施不全，電除塵內(nèi)觸電2003 年 5 月 31 日，某電廠檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3 爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，造成了檢修人員觸電死亡?！景咐?jiǎn)

32、述】5 月 31 日 2 時(shí) 30 分，某電廠電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3 號(hào)爐三電場(chǎng)二次電壓降至零，四個(gè)電場(chǎng)的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場(chǎng)退出運(yùn)行時(shí)，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值 班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3 爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場(chǎng)停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。12、6KV 接觸器故障，致多人灼傷【案例簡(jiǎn)述】事故前運(yùn)行方式為#3、#4 機(jī)組運(yùn)行，除灰 6KV 09LGC 一、二段母線由主廠除灰三路供電，6915 開關(guān)，6931 開關(guān)、除灰 09LGC 母聯(lián)6930 開關(guān)處于合閘位置。除灰四路備用，6916 開關(guān)合閘，6932

33、斷開。10 月 14 日 9：10 左右，檢修工作負(fù)責(zé)人電氣一班檢修工吳秉忠與值長(zhǎng)彭偉聯(lián)系，要求4 爐1 飛灰空壓機(jī) 69324 開關(guān)送電，試轉(zhuǎn)電機(jī)，值長(zhǎng)命令電氣主值班員王濤監(jiān)護(hù)，巡檢員寇小華進(jìn)行操作。9：20 王濤、寇小華到達(dá)二期除灰配電室，此時(shí)檢修電氣一班班長(zhǎng)鄒建、吳秉忠已在配電室等待，運(yùn)行電氣專工何小蘭、檢修鍋爐二班班長(zhǎng)鄧市民為了解電機(jī)試轉(zhuǎn)情況也來到配電室。在王濤的監(jiān)護(hù)下，巡檢員寇小華進(jìn)行操作。拉開了4 爐1 飛灰空壓機(jī) 693240 接地刀閘，檢查69324 接觸器確已斷開，檢查確認(rèn)了接觸器輔助電源已斷開。9：24，在對(duì)接觸器小車的推進(jìn)操作過程中，接觸器柜內(nèi)突然發(fā)出悶響，并有電弧產(chǎn)生，

34、有弧光和黑煙沖出。除灰 6KV 09LGC 一、二段母線聯(lián)絡(luò)開關(guān) 6930 跳閘，09LGC 二段母線失電。【案例評(píng)析】#4 爐 1#飛灰空壓機(jī)檢修后，在 10 月 12 日由機(jī)務(wù)聯(lián)系運(yùn)行進(jìn)行試轉(zhuǎn)啟動(dòng)，啟動(dòng)后 50 秒，空氣安全門動(dòng)作，69324 接觸器開關(guān) A、B 兩相保險(xiǎn)熔斷，接觸器外觀檢查無異常。當(dāng)時(shí)懷疑空壓機(jī)電機(jī)回路故障，電氣試驗(yàn)班檢修工溫永濤測(cè)試電機(jī)絕緣、直流電阻合格；測(cè)量電纜絕緣合格。當(dāng)天 69324 接觸器開關(guān)未送電。10 月 13 日，電氣檢修一班班長(zhǎng)鄒建安排檢修工孫建檢查#1 飛灰空壓機(jī) 69324 接觸器開關(guān)并更換 A、B 兩相已熔斷的保險(xiǎn)。孫建到現(xiàn)場(chǎng)更換了 A、B 兩相保

35、險(xiǎn)，檢查跳合閘回路正常，輔助接點(diǎn)正常，并向鄒建匯報(bào)開關(guān)無問題。下午鄒建向電氣主管馬鮑兵匯報(bào)：開關(guān)保險(xiǎn)已更換，開關(guān)檢查沒有問題。在 16 點(diǎn) 10 分，電氣主管馬鮑兵再次安排電氣試驗(yàn)班（試驗(yàn)負(fù)責(zé)人黃蓉平）對(duì)空壓機(jī)電機(jī)進(jìn)行 2.5 倍直流耐壓試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果正常。由于判斷為空壓機(jī)機(jī)械過載造成電機(jī)過負(fù)荷時(shí)間過長(zhǎng)，使熔斷器兩相熔斷，未測(cè)試接觸器主回路絕緣及 SF6 壓力（法方設(shè)計(jì) SF6 氣體無壓力低報(bào)警裝置）。實(shí)際原因：6KV 接觸器的絕緣及冷卻介質(zhì)為 SF6 氣體，使用旋轉(zhuǎn)弧切斷原理。10 月 12 日，#4 爐 1#飛灰空壓機(jī)啟動(dòng)后安全門動(dòng)作后，接觸器跳閘切斷過負(fù)荷電流，產(chǎn)生截流過電壓，由于 SF

36、6 氣體壓力低（從事后接觸器解體分析），SF6 氣體絕緣及滅弧功能下降，電弧不能熄滅，造成電弧二次或多次重燃產(chǎn)生復(fù)燃過電壓，噴黑使接觸器相間及對(duì)地絕緣擊穿，造成相間短路使接觸器 A、B 相保險(xiǎn)熔斷。10 月 14 日，由于判斷為空壓機(jī)機(jī)械過載造成電機(jī)過負(fù)荷時(shí)間過長(zhǎng)，使熔斷器兩相熔斷，電氣專業(yè)要求鍋爐檢修人員將電機(jī)與空壓機(jī)對(duì)輪脫開，進(jìn)行電機(jī)單轉(zhuǎn)試驗(yàn)。在對(duì)接觸器小車的推進(jìn)操作過程中，當(dāng)小車電源側(cè)觸頭與母線靜觸頭處于似接非接狀態(tài)時(shí)，由于接觸器相間及相對(duì)地絕緣擊穿造成短路，因?yàn)榻佑|器內(nèi) SF6 氣體壓力極低致使接觸器不能滅弧，接觸器 A、C 相動(dòng)靜觸頭部分燒熔，接觸器小室內(nèi) SF6 氣體超壓致安全隔膜

37、沖破；小車電源側(cè)觸頭及對(duì)應(yīng)母線靜觸頭因?yàn)槔〔糠秩诨?，產(chǎn)生的弧光和高溫氣流沖出將小車推至試驗(yàn)位置，將現(xiàn)場(chǎng)人員灼傷。13、兩票執(zhí)行不到位，檢修人員觸電身亡2011 年 3 月 29 日，XX 發(fā)電有限責(zé)任公司電氣分廠在進(jìn)行 20 萬機(jī)組#01 高啟備變回裝作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起觸電事故，造成 1 人死亡?！景咐?jiǎn)述】XX 發(fā) 電 有 限 責(zé) 任 公 司 20 萬 機(jī) 組#01 高 啟 備 變（SFF27-CY-31500/220）為沈陽(yáng)變壓器廠制造，1996 年 5 月出廠。由于#01 高啟備變?cè)谌粘z測(cè)過程中存在內(nèi)部指標(biāo)過高現(xiàn)象，初步判定變壓器低壓繞組可能存在匝間或股間絕緣破損，如果繼續(xù)運(yùn)行，可能造

38、成變壓器整體燒損的嚴(yán)重后果，故于 2010 年 11 月 24 日返回原制造廠進(jìn)行檢查維修。經(jīng)過生產(chǎn)廠家維修后，于 201 1 年 3 月 9 日運(yùn)回遼寧阜新發(fā)電有限責(zé)任公司。電氣分場(chǎng) 2 月 22 日制定了#01 高啟備變回裝及投運(yùn)方案，3月 1 8 日制定了群 01 高啟備變作業(yè)回裝期間電氣安全技術(shù)措拖，2011 年 3 月 14 日開始回裝作業(yè)，并按規(guī)程要求辦理了工作票，工作票工期為 201 1 年 3 月 9 日至 3 月 3 1 日，工作負(fù)責(zé)人為電氣分場(chǎng)變配電班工人馬力。#01 高啟備變是兩臺(tái) 200MW 機(jī)組的備用變壓器，由 220kV 系統(tǒng)取電，經(jīng)降壓后通過 6kV 母線為#01

39、、#02 機(jī)組提供 6kV啟動(dòng)備用電源，在#01 高啟備變檢修期間，可以通過 6kV 母線實(shí)現(xiàn)兩臺(tái) 200MW 機(jī)組互為備用，備用期間 6kV 母線帶電。按照回裝及投運(yùn)方案，變壓器回裝作業(yè)期間，每天開工作業(yè)前，與值長(zhǎng)聯(lián)系好，運(yùn)行人員將#01 機(jī)組 6kV 廠用備用電源 610、620 開關(guān)斷開，然后運(yùn)行人員再與維修班負(fù)責(zé)人一起確認(rèn)斷開后方能履行工作票復(fù)工手續(xù)，每天檢修作業(yè)結(jié)束后將工作票交回運(yùn)行，運(yùn)行人員就地實(shí)行檢查無問題后，方可將#01 機(jī)組 6kV 廠用備用電源 610、620開關(guān)合閘，作為#02 機(jī)組廠用備用電源。3 月 29 日，按照電氣分場(chǎng)的統(tǒng)一安排，維修班有 5 人去體檢，其中就有#

40、01 高啟備瘦回裝工作負(fù)責(zé)人馬力，班長(zhǎng)劉明知馬力去體檢，卻沒有和馬力進(jìn)行工作交接。8：00 左右，劉便帶領(lǐng)黃、杜、馬列3 宅工人開始回裝作業(yè)。按照工期進(jìn)度要求，當(dāng)天是回裝工作的最后一天，主要任務(wù)是將高啟備變低壓側(cè)軟連接到 6kV 廠備用共箱母線上（在檢修要求上高啟備變低壓側(cè)軟連接時(shí)，檢修應(yīng)重新辦理新的工作票，運(yùn)行人員根據(jù)工作票內(nèi)容及實(shí)際工作情況做好安全措施）。當(dāng)天，電氣分廠變配電班沒有正常召開班前會(huì)，只是由班長(zhǎng)劉對(duì)當(dāng)日工作進(jìn)行了簡(jiǎn)單布置和分工，并未履行工作票復(fù)工手續(xù)，也未按#01 高啟備變作業(yè)回裝期間電氣安全技術(shù)措施要求重新辦理工作票，致使 6kV 母線電源沒有斷開。在回裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，變配電班工

41、人馬列、杜在未見到工作票的情況下，擅自攀爬到#01 高啟備變上方進(jìn)行作業(yè)，并由杜打開了 6kV共箱母線箱蓋。9:11，在場(chǎng)人員聽到一聲悶響，在高啟備變上方南側(cè)工作的馬列聽到“啊”的一聲，回頭看到杜背對(duì)變壓器坐在低壓側(cè) B 分支套共箱母線外防護(hù)罩上，雙手后撐，全身起火，隨即火勢(shì)蔓延到整個(gè)變壓器，現(xiàn)場(chǎng)人員雖奮力撲救，無奈火勢(shì)太大無法靠近。9:12，現(xiàn)場(chǎng)人員撥打了 119 和 120 急救電話。9：30，消防車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開始滅火。9：35，120 急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。9：50，大火被完全撲滅，滅火過程中發(fā)現(xiàn)杜已當(dāng)場(chǎng)觸電死亡?！景咐u(píng)析】1直接原因XX 發(fā)電有限責(zé)任公司 20 萬機(jī)組#01 高啟備變回裝過程

42、中，變配電班組未履行工作票復(fù)工手續(xù)，也未按#01 高啟備變作業(yè)回裝期間電氣安全技術(shù)措施要求重薪辦理工作票，致使 6kV 母線電源沒有斷開。變配電班工人杜擅自攀爬到#01 高啟備變，在 6kV 母線帶電的情況下，打開母線箱蓋進(jìn)行違章作業(yè)，導(dǎo)致觸電死亡。2間接原因（1）未嚴(yán)格履行工作票制度，事故發(fā)生當(dāng)天變配電班班長(zhǎng)劉接到電氣分廠體檢通知，安排工作負(fù)責(zé)人馬力去參加體檢，但未履行工作負(fù)責(zé)人變更手續(xù)，致使回裝現(xiàn)場(chǎng)無人負(fù)責(zé)。（2）變配電班班長(zhǎng)劉，沒有盡到管理職責(zé)，對(duì)違章冒險(xiǎn)作業(yè)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。（3）遼寧阜新發(fā)電有限責(zé)任公司監(jiān)督檢查不到位，對(duì)安全操作規(guī)程、各種安全生產(chǎn)規(guī)章制度未認(rèn)真落實(shí)，職工安全意識(shí)不強(qiáng)

43、。14、超出工作范圍作業(yè)，感應(yīng)電觸電致人死亡4 月 1 日 11 時(shí) 30 分，XX 供電公司 220 千伏羅屯變 110 千伏興東二線 113 線路停電檢修，站里進(jìn)行 113-2 刀閘檢修，加裝站端避雷器，一名檢修人員（男，54 歲，XX 供電公司變電檢修室職工）在打開刀閘 A 相線路側(cè)引線連接板時(shí)，失去地線保護(hù)，發(fā)生感應(yīng)電觸電，經(jīng)搶救無效死亡?！景咐?jiǎn)述】2016 年 4 月 1 日，XX 供電公司變電檢修室變電檢修三班進(jìn)行220 千伏羅屯變電站興東二線 113-2 刀閘檢修工作，興東二線停運(yùn)（興東一、二雙回線同桿并架 39.02 公里，興東一線在運(yùn)行中）。變電運(yùn)維人員在做完相關(guān)安全措施后

44、，合入 113-17、113-27、113-47接地刀閘。11 時(shí)，運(yùn)維人員許可變電第一種工作票，并履行工作許可手續(xù)。工作負(fù)責(zé)人芮 X 組織工作班成員（共 4 人）列隊(duì)唱票并分配工作任務(wù)，工作班人員陳 XX（死者，男，54 歲，高中文化，1981年參加工作，全民工，變電檢修高級(jí)工）、陳 X 負(fù)責(zé)刀閘連桿軸銷的加油、檢查，孟 XX 負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)清掃，芮 X 負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。陳 XX 在 1132刀閘架構(gòu)上工作。11 時(shí) 30 分左右，陳 XX 在打開 113-2 刀閘 A 相線路側(cè)連接板時(shí)，線路側(cè)未掛接地線，造成感應(yīng)電觸電。15 時(shí) 10 分左右陳 XX 經(jīng)搶救無效死亡?！景咐u(píng)析】1.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員陳 X

45、X 未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人同意，超出工作票范圍，在線路側(cè)未掛接地線的情況下，擅自將 113-2 刀閘 A 相線路側(cè)接線板拆開，失去接地線保護(hù)，導(dǎo)致陳 XX 感應(yīng)電觸電，屬嚴(yán)重違章，是本次事故的直接原因。2.本次作業(yè)未認(rèn)真全面分析現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，工作票安全措施針對(duì)性不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)分析不到位，風(fēng)險(xiǎn)控制單流于形式?，F(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人未履行職責(zé)，監(jiān)護(hù)不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)失控，是本次事故的主要原因。3.工作班成員安全意識(shí)、責(zé)任心不強(qiáng)，沒有制止現(xiàn)場(chǎng)違章行為，是造成本次事故的另一原因。15、清掃開關(guān)誤觸電，作業(yè)人員一人身亡2013 年 12 月 5 日，某某電力工程公司在 XX 水電廠#3 機(jī)組檢修過程中，作業(yè)人員對(duì)#3 發(fā)

46、電機(jī)開關(guān)進(jìn)行清掃作業(yè)時(shí)觸電，造成 1 人死亡?！景咐?jiǎn)述】2013 年 12 月 5 日，XX 發(fā)電有限責(zé)任公司年終例行設(shè)備檢修，檢修工程由某電力檢修分公司承擔(dān)，某某電力工程有限公司分包部分輔助性業(yè)務(wù)。15:05，檢修三分部負(fù)責(zé)人鄧帶領(lǐng)鄒、劉共 3 人一起到 XX 有限責(zé)任公司廠房水輪機(jī)層 10.5kV II 段開關(guān)室清掃 503 開關(guān)，1 5：1 l，鄒在對(duì) 503 開關(guān)上端清抹時(shí)發(fā)生人身觸電，鄧發(fā)現(xiàn)后立即用絕緣板將鄒推離帶電部分，使其脫離電源，同時(shí)撥打 120 急救電話并報(bào)告檢修分公司項(xiàng)目經(jīng)理，隨后進(jìn)行人工呼吸施救，15:23，120 急救中心醫(yī)生趕到并采取現(xiàn)場(chǎng)急救措施，16:05 將鄒送

47、到縣人民醫(yī)院。鄒經(jīng)搶救無效于 16:45 死亡?！景咐u(píng)析】1直接原因 電氣維修工人鄒工作不認(rèn)真，安全意識(shí)淡薄。在處理 5032 刀閘觸頭并測(cè)量接觸電阻工作結(jié)束后，忘記恢復(fù) 5032 刀閘（拉開 5032 刀閘），致使 503 開關(guān)上端帶電，在其清掃 503 開關(guān)時(shí)觸碰到上端的帶電部分觸電死亡。2間接原因（1）某電力檢修分公司在組織檢修項(xiàng)目實(shí)施時(shí)安全管理工作不到位，安全工作票執(zhí)行不嚴(yán)格，未按規(guī)定由工作負(fù)責(zé)人收?qǐng)?zhí)工作票，執(zhí)行中，工作票沒有安排專人隨身攜帶，而是將工作票統(tǒng)一放置在員工休息室，隨意可取。后因#4 機(jī)小修已到檢修申請(qǐng)時(shí)間，12 月 5 日需帶負(fù)荷試運(yùn)行，#2 主變和 10.5kV II

48、 段母線于 12 月 4 日晚解除安全措施，由檢修狀態(tài)恢復(fù)到帶電運(yùn)行狀態(tài)。4 日下午水檢公司機(jī)械檢修組為了吊起#3 機(jī)組尾水閘門，需要將#3 機(jī)小修的機(jī)械工作票和電氣一次工作票一起交回給運(yùn)行押票，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人直接安排機(jī)修工人魏將放置在員工休息室電氣一次工作票交運(yùn)行中控室，事后也未通知電氣檢修班負(fù)責(zé)人鄧。12 月 5 日下午 1 5：00 鄧在沒有告知運(yùn)行，也沒有帶工作票的情況下，安排鄒和劉清掃 503 開關(guān)的工作（此時(shí) 10.5kVII 段母線已帶電），致使鄒在對(duì) 503 開關(guān)上端清抹時(shí)觸電身亡。（2）某電力檢修分公司檢修三分部工程六隊(duì)負(fù)責(zé)人鄧，在安排鄒檢修 5032 刀閘時(shí)，沒有對(duì)其進(jìn)行安全風(fēng)

49、險(xiǎn)交底。鄒在處理 5032 刀閘工作結(jié)束后，忘記拉開 5032 刀閘，工作結(jié)束撤離作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，作為工作面負(fù)責(zé)人鄧也沒有檢查核對(duì) 5032 刀閘位置，事后也沒及時(shí)告知運(yùn)行當(dāng)值負(fù)責(zé)人，運(yùn)行當(dāng)值在不知 5032 刀閘投入的情況下解除安全措施，對(duì) 10.5kV II 段母線充電，使得 503 開關(guān)上端帶電，造成人員觸電死亡。（3）某發(fā)電有限責(zé)任公司運(yùn)行當(dāng)值值長(zhǎng)于 12 月 4 日晚解除#2 主變和 10.5kV II 段母線的安全措施時(shí)，不清楚 5032 刀閘已在合閘位置，按照常規(guī)操作，安排當(dāng)值運(yùn)行班員恢復(fù)#2 主變和 10.5kVII 段母線到帶電狀態(tài)，認(rèn)為#3 機(jī)組還屬于檢修狀態(tài)，其相應(yīng)的安全措施

50、沒有改變，恢復(fù)#2 主變和 10.5kV II 段母線帶電后沒有檢查、了解工作面完成情況，思想麻痹大意，安全風(fēng)險(xiǎn)分析不足。16、違章操作測(cè)絕緣，誤碰電源二人死亡2014 年 2 月 21 日，XX 熱電有限責(zé)任公司 2 名運(yùn)行人員在進(jìn)行#7機(jī)組電動(dòng)給水泵電機(jī)測(cè)絕緣工作中，誤觸帶電部位引發(fā)弧光短路，造成 2 人死亡?！景咐?jiǎn)述】2014 年 2 月 21 日 13:30，XX 公司集控運(yùn)行值班員對(duì)#7 機(jī)組電動(dòng)給水泵電機(jī)定期測(cè)絕緣時(shí)，發(fā)現(xiàn)絕緣不合格。檢修于當(dāng)日 16 時(shí) 35 分消缺完畢。集控運(yùn)行一值單元長(zhǎng)孫安排運(yùn)行副值班員王（男，43 歲，1 992 年 10 月入廠參加工作，牡丹江電力技校熱

51、能動(dòng)力專業(yè)畢業(yè)，2012 年 2 月至今擔(dān)任集控運(yùn)行副值班員，以前從事 lOOMW 機(jī)組司爐、300MW 機(jī)組巡檢等職，本次作業(yè)監(jiān)護(hù)人）、運(yùn)行副值班員王（男，39 歲，1994 年 12 月入廠參加工作，復(fù)轉(zhuǎn)武警軍人，牡丹江電力技校熱能動(dòng)力專業(yè)畢業(yè)，2013 年 4 月至今擔(dān)任集控運(yùn)行副值班員，以前從事 lOOMW 機(jī)組司機(jī)、300MW 機(jī)組巡檢等職，本次作業(yè)操作人）兩人復(fù)測(cè)#7 機(jī)組電動(dòng)給水泵電機(jī)絕緣。16：37 左右，兩人攜帶操作任務(wù)票前往 6kV 配電室工作。16:47，集控室發(fā)現(xiàn)#7 機(jī)組跳閘，首出為“發(fā)電機(jī)跳閘”。隨即主值班員牛到現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)#7 機(jī)組 6kV配電室有煙霧冒出，立即

52、匯報(bào)單元長(zhǎng)。牛進(jìn)入母線室發(fā)現(xiàn) 1 人倒地。與此同時(shí)，運(yùn)行巡檢發(fā)現(xiàn)#8 爐 12.6m 電梯口 1 人倒地，經(jīng)查看為王?，F(xiàn)場(chǎng)立即進(jìn)行應(yīng)急處置，撥打 120 急救電話，17:10，120急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)王已經(jīng)死亡，隨后將傷者王送醫(yī)院治療。王于 18:00 被送達(dá)醫(yī)院，當(dāng)時(shí)意識(shí)清醒，診斷為三度 80%燒傷。2月 23 日 9:10王因肺部感染、呼吸困難，經(jīng)搶救無效死亡。【案例評(píng)析】1直接原因 作業(yè)人員嚴(yán)重違章，不按規(guī)定在指定位置進(jìn)行測(cè)量絕緣工作、作業(yè)前未驗(yàn)電，作業(yè)過程中誤觸帶電部位，引發(fā)事故。2間接原因（1）運(yùn)行管理工作有疏漏，運(yùn)行規(guī)程對(duì)測(cè)絕緣工作指導(dǎo)性不強(qiáng)，測(cè)絕緣工作未執(zhí)行電氣操作票，當(dāng)班安排

53、操作任務(wù)時(shí)忽視安全措施和注意事項(xiàng)交代。（2）安全教育培訓(xùn)工作不到位，員工安全意識(shí)薄弱，“四不傷害”技能掌握和運(yùn)用不足。（3）反措落實(shí)不力，制定的防止人身傷害事故措施未得到有效執(zhí)行?！局贫纫?guī)定】1.安規(guī)（發(fā)電廠和變電站電氣部分）第 5.4.5 條規(guī)定：工作班成員安全責(zé)任：a）熟悉工作內(nèi)容、工作流程，掌握安全措施，明確工作中的危險(xiǎn)點(diǎn)，并履行確認(rèn)手續(xù)；b）遵守安全規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律，執(zhí)行安全規(guī)程和實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)安全措施；c）正確使用安全工器具和勞動(dòng)防護(hù)用品。2.電力設(shè)備典型消防規(guī)程DL502793 第 4.0.2.2 條規(guī)定：電氣設(shè)備發(fā)生火災(zāi)時(shí)應(yīng)首先報(bào)告當(dāng)值值長(zhǎng)和有關(guān)調(diào)度，并立即將有關(guān)設(shè)備的電源

54、切斷，采取緊急隔停措施。電氣設(shè)備滅火時(shí)，僅準(zhǔn)許在熟悉該設(shè)備帶電部分人員的指揮或帶領(lǐng)下進(jìn)行滅火。3.電力設(shè)備典型消防規(guī)程DL502793 第 4.0.2.3 條規(guī)定：參加滅火的人員在滅火時(shí)應(yīng)防止被火燒傷或被燃燒物所產(chǎn)生的氣體引起中毒、窒息以及防止引起爆炸。電氣設(shè)備上滅火時(shí)還應(yīng)防止觸電。4.安規(guī)（發(fā)電廠和變電站電氣部分）第 3.2.7.1 條規(guī)定：開工前工作票內(nèi)的全部安全措施應(yīng)一次完成。5.安規(guī)（熱機(jī)）5.5.1 規(guī)定：工作許可人在完成施工現(xiàn)場(chǎng)的安全措施后，還應(yīng)完成以下手續(xù)：a）會(huì)同工作負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)再次檢查所做的安全措施；b）對(duì)工作負(fù)責(zé)人指明帶電設(shè)備的位置和注意事項(xiàng)；c）會(huì)同工作負(fù)責(zé)人在工作票上分

55、別確認(rèn)、簽名。6.安規(guī)（發(fā)電廠和變電站電氣部分）5.3.11 條規(guī)定：“工作負(fù)責(zé)人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施，值班人員不得變更有關(guān)檢修設(shè)備的運(yùn)行接線方式。工作中如有特殊情況需要變更時(shí)，應(yīng)事先取得對(duì)方的同意”。7.安規(guī)（發(fā)電廠和變電站電氣部分）3.2.14 條規(guī)定：“若擴(kuò)大工作任務(wù)，必須由工作負(fù)責(zé)人通知工作許可人，并在工作票上增填工作項(xiàng)目。若須變更或增設(shè)安全措施者，必須填用新的工作票，并重新履行工作許可手續(xù)”；9.使用低壓驗(yàn)電筆（試電筆）應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）測(cè)試前應(yīng)在帶電體上進(jìn)行校核，確認(rèn)驗(yàn)電筆良好，以防誤判斷；（2）使用驗(yàn)電筆時(shí)，最好穿上絕緣鞋；（3）避免在光線明亮方向觀察氖泡

56、起輝，以免因看不清而誤判；（4）有些設(shè)備往往因感應(yīng)而帶電。此外，某些金屬外皮也有感應(yīng)電。在這些情況下，用驗(yàn)電筆測(cè)試有電，不能作為存在觸電危險(xiǎn)的依據(jù)。還必須采用其他方法（例如用萬用表測(cè)量）確認(rèn)其是否真正帶電。10.安規(guī)（發(fā)電廠和變電站電氣部分）第 6.3.1 條規(guī)定：直接驗(yàn)電應(yīng)使用相應(yīng)電壓等級(jí)的驗(yàn)電器在設(shè)備的接地處逐相驗(yàn)電。驗(yàn)電前，應(yīng)先在有電設(shè)備上確證驗(yàn)電器良好。在惡劣氣象條件時(shí)，對(duì)戶外設(shè)備及其他無法直接驗(yàn)電的設(shè)備，可間接驗(yàn)電。330kV 及以上的電氣設(shè)備，可采用間接驗(yàn)電方法進(jìn)行驗(yàn)電。11.安規(guī)（發(fā)電廠和變電站電氣部分）第 6.3.2 條規(guī)定：高壓驗(yàn)電應(yīng)戴絕緣手套，人體與被驗(yàn)電設(shè)備的距離應(yīng)符合表 1 的安全距離要求。12.安規(guī)（發(fā)電廠和變電站電氣部分）第 5.7.2 條規(guī)定：在工作間斷期間，若有緊急需要，運(yùn)行人員可在工作票未交回的情況下合閘送電，但應(yīng)先通知工作負(fù)責(zé)人，在得到工作班全體人員已經(jīng)離開工作地點(diǎn)、可以送電的答復(fù)，并采取必要措施后方可執(zhí)行。13.安規(guī)（發(fā)電廠和變電站電氣部分）第 5.7.6 條規(guī)定：除5.7.2 給出的規(guī)定外，只有在同一停電系統(tǒng)的所有工作票都已終結(jié)，并得到值班調(diào)度員或運(yùn)行值班員的許可指令后，方可合閘送電。