《上消化道出血》PPT課件.ppt

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非靜脈曲張性上消化道出血病情評估與處理,孟云霞,一、臨床表現(xiàn)注意點,1、老年患者以突發(fā)頭暈和心悸入院2、出血量小于400ml，可無臨床表現(xiàn)；出血量大于1000ml即出現(xiàn)休克等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。3、腸源性氮質(zhì)血癥：血紅蛋白腸道吸收分腎前性氮質(zhì)血癥：周圍循環(huán)衰竭腎性氮質(zhì)血癥：持久的休克致急性腎衰。,一、臨床表現(xiàn)注意點,4、血象：血紅蛋白降低3-4小時開始出現(xiàn)，24-72小時達最大限度，白細胞2-5小時可升高達10-20*109/L，止血后2-3天恢復正常，體溫：38.5以下5、急性出血：常正細胞正色素性貧血，慢性失血常為小細胞低色素性貧血,二、出血停止的判斷,癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏血壓恢復正常并穩(wěn)定、尿量足，大于30ml/h黑便不能作為準確判斷出血停止的指標大量出血者，可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助，并利于胃鏡檢查前胃內(nèi)血凝塊的清除，應作為常規(guī)措施。,三、活動性出血的判斷,1、持續(xù)反復的嘔血與黑便，胃管抽出血性液體，腸鳴音活躍。2、周圍循環(huán)衰竭經(jīng)快速液體復蘇后未明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化。3、RBC、HB持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)升高。4、血BUN在充足補液及排尿量足夠的情況下持續(xù)或再次升高。5、胃管抽出物中有較多新鮮血。,四、不明原因消化道出血（OGIB）檢查時機,胃鏡可在一次出血后4-6h做，強調(diào)早期，爭取出血24h內(nèi)進行，有循環(huán)衰竭征象者，迅速輸血補充，HB在7g以上。結(jié)腸鏡應在顯性出血停止近期、出血間歇期、或出血少量時進行膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡最好在出血停止2周內(nèi)或少量出血時進行血管造影在活動性大出血時進行多次胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未果者多為小腸出血，可酌情選擇小腸造影、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡等檢查,五、診斷注意事項,1、排除消化道以外的出血：口鼻咽部呼吸道藥物和食物2、判斷上或下消化道出血：粗略3、不明原因消化道出血：活動性出血----選擇性腹腔動脈造影或放射性核素慢性隱性出血或少量出血----膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡出血不止、病情危急者----手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡檢查,1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.,內(nèi)鏡前Blatchford評分(GBS)可用于預測患者是否需要行內(nèi)鏡治療,2018年4月亞太工作組共識,建議使用GBS來預測NVUGIB患者的臨床結(jié)果。得分為0-1的患者很少需要任何臨床干預，因此可以安全出院，隨后可以選擇內(nèi)窺鏡檢查。相比之下，高分(比如10-12分)與頻繁的介入需求相關，比如輸血和治療性內(nèi)窺鏡檢查。證據(jù)等級被評為高。將GBS6是止血的關鍵1,止血,pH升高,,,,,,聲明9:作為內(nèi)鏡治療的輔助，大劑量口服質(zhì)子泵抑制劑可用于防止再出血,靜脈注射大劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)已經(jīng)成為治療上消化道出血的標準做法。強調(diào)必須將其作為內(nèi)窺鏡治療的輔助手段。只有在內(nèi)窺鏡止血后，才可以推薦大劑量口服PPI來防止再次出血。,,高劑量口服PPI的定義是至少80毫克埃索美拉唑(或同等劑量的其他PPI)。高口服劑量應維持至少3天，這是再次出血的最高風險時期。如果患者的病情保持穩(wěn)定，標準劑量的口服PPI可以在之后恢復。,,陳述10:當與氯吡格雷同時使用時，沒有特別偏好特定質(zhì)子泵抑制劑更多的數(shù)據(jù)表明，同時使用PPI和氯吡格雷會增加高心血管風險患者發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的風險。工作組建議在需要胃腸保護以對抗雙重抗血小板治療的患者中使用PPI，而不偏好特定類型。,,聲明12:在接受抗血小板藥物治療的高血栓風險患者中，一旦止血成功，這些藥物應立即恢復使用預防心腦血管疾病血栓栓塞事件的保護作用被認為比增加胃腸道出血的風險更重要如果內(nèi)窺鏡檢查顯示有清潔潰瘍，可以考慮在第一天恢復這些藥物。在接受內(nèi)鏡治療出血的患者中，抗血小板藥物可以在治療后72小時恢復使用——也就是說，超過了復發(fā)出血的最高風險期。,,2、止血藥物：凝血功能受損者----維生素K1，去甲腎上腺素溶液經(jīng)胃管注入----止血效果短暫其他循證醫(yī)學分析未能證實確切效果，包括生長抑素類，故均不推薦。,,（五）介入治療可經(jīng)血管導管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素止血，必要時明膠海綿栓塞。(六)手術(shù)治療診斷無法明確，出血不止內(nèi)鏡難以控制。(七)原發(fā)病治療,老年上消化道出血應注意的問題,1、最常見的為消化性潰瘍（尤其NASIDs、急性胃黏膜病變、胃癌，有時兩種以上原因。2、休克出現(xiàn)快，需盡快建立靜脈通道補足血容量。3、病情穩(wěn)定后，盡早內(nèi)鏡檢查，病情病因并止血4、慎重手術(shù)。5、重視伴發(fā)病的治療,抗血小板藥與消化道出血,1、服用阿司匹林的心臟栓塞高危患者，止血成功后3-5天可恢復使用。2、潰瘍出血高風險患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷。3、雙抗患者，預防性使用PPI。4、關節(jié)炎長期服用NSIAD的患者，推薦同時服用PPI,2018年4月亞太工作組共識,聲明12:在接受抗血小板藥物治療的高血栓風險患者中，一旦止血成功，這些藥物應立即恢復使用(接受——協(xié)議:100%，證據(jù)水平:高)預防心腦血管疾病血栓栓塞事件的保護作用被認為比增加胃腸道出血的風險更重要。如果內(nèi)窺鏡檢查顯示有清潔潰瘍，可以考慮在第一天恢復這些藥物。在接受內(nèi)鏡治療出血的患者中，抗血小板藥物可以在治療后72小時恢復使用——也就是說，超過了復發(fā)出血的最高風險期。即在UGIB受到控制時盡早恢復抗血小板藥物。,2018年4月亞太工作組共識,聲明13:在接受雙重抗血小板藥物的患者中，在上消化道出血的情況下，至少應該恢復一種抗血小板藥物(接受——協(xié)議:94.4%，證據(jù)水平:低)ASA停藥后，需要7-9天才能恢復全部血小板功能，而噻吩并吡啶類藥物(如氯吡格雷或普拉格雷)恢復血小板功能的最短時間為5-7天。不建議停用兩種抗血小板藥物，因為兩種藥物停用后冠狀動脈支架血栓形成的平均時間可短至7天，而僅停用氯吡格雷的時間為122天。,,在平衡停用抗血小板藥物的風險和益處的同時，ASGE建議PCI后應避免停用所有抗血小板治療，此外，當僅使用一種抗血小板藥物時，阿司匹林應繼續(xù)使用，因為它與導致再次出血的風險較低。另一方面，對于血栓形成的高風險患者，如那些使用藥物洗脫冠狀動脈支架的患者，氯吡格雷的停用時間不應超過5天。在胃腸道出血復發(fā)風險低的患者中，抗血小板藥物根本不應該停止使用。工作組認為這一陳述主要基于抗血小板藥物的藥理學特征。,抗凝藥與消化道出血,低危高凝患者出現(xiàn)消化道出血時可完全停用抗凝藥并進行相關的胃鏡操作出血停止后恢復抗凝藥的使用,原則1,抗凝藥與消化道出血,高危高凝患者出現(xiàn)消化道出血時首先減少抗凝藥用量至INR處于1.5-2.5時進行相關的胃鏡操作出血停止后恢復抗凝藥的使用出血如不止則需完全停止抗凝藥的使用并針對出血進行治療,原則2,2018年4月亞太工作組共識,在急性NVUGIB中，DOAC或華法林應該被拒絕以促進止血。一旦止血成功，就盡早恢復華法林，特別是在血栓栓塞風險高的患者中。對于DOAC，在停藥后1-2天內(nèi)，這種效果會消失。因此，一旦出血得到控制，DOAC可以提前恢復(在1-2天內(nèi))，抗凝治療在幾小時內(nèi)迅速完成，因此可能會增加再次出血的風險。如果血栓栓塞風險高的患者顯示早期抗凝治療，用肝素或依諾肝素橋接法是有用的。,,多謝聆聽！,,