解讀抗菌藥物管理辦法

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1、2021-12-13Dr Huang xun黃黃 勛勛 中南大學(xué)中南大學(xué) 湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院 感染控制中心感染控制中心全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案及處方點(diǎn)評(píng)及處方點(diǎn)評(píng)2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案活動(dòng)方案o一、活動(dòng)目標(biāo)一、活動(dòng)目標(biāo)o通過(guò)開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，鞏固前兩年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專通過(guò)開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，鞏固前兩年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床

2、應(yīng)用結(jié)構(gòu)，項(xiàng)整治活動(dòng)成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。 o二、活動(dòng)范圍二、活動(dòng)范圍o全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院。全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院。o三、組織管理三、組織管理o國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)負(fù)責(zé)制定全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，并組國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)負(fù)責(zé)制定全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，并組織實(shí)施，組織對(duì)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查?？棇?shí)施，組織對(duì)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。o各省級(jí)衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)）負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專各省級(jí)衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)）負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案，具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的組織實(shí)施項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案，具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)抗

4、菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的組織實(shí)施，督促本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。，督促本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。o各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)落實(shí)國(guó)家和省制定的各項(xiàng)工作措施，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)落實(shí)國(guó)家和省制定的各項(xiàng)工作措施，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制。指標(biāo)，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制。四、重點(diǎn)內(nèi)容o（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；

5、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。o衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見(jiàn)疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長(zhǎng)、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和省級(jí)衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平?/p>

6、設(shè)指標(biāo)體系。o （二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)2012年度院、科兩級(jí)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。o （三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和

7、臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)，尤其是縣級(jí)醫(yī)院相關(guān)人員培訓(xùn)，不斷提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。o （四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本?。▍^(qū)、市）抗菌藥物分級(jí)管理目錄，明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物

8、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)），制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。o（五）建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。o嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)3

9、5種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過(guò)40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄（包

10、括采購(gòu)抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。o醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因臨床工作需要，采購(gòu)的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過(guò)上述規(guī)定，經(jīng)核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省級(jí)衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計(jì)生委）提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說(shuō)明理由。由省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請(qǐng)抗菌藥物的品種和品規(guī)的數(shù)量和種類。o因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一

11、通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。如果超過(guò)5例次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。o醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，每半年將抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)情況向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。衛(wèi)生行政部門要定期組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)報(bào)備情況進(jìn)行合理性審核。o（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。o綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天

12、40DDDs以下。o口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。o腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天30DDDs以下。o 兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。o 精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物

13、使用率不超過(guò)5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天5DDDs以下。o 婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。o 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)

14、節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。o （七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。o（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)

15、本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無(wú)菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)

16、報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。o （九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗（九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。菌藥物調(diào)劑資格管理。二級(jí)以上醫(yī)院要按年度對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。o（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，

17、每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。o醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要進(jìn)行跟蹤管理和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。o對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超

18、常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。o （十一）建立完善省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐（十一）建立完善省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。省級(jí)衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計(jì)生委）進(jìn)一步完善本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，與全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)互聯(lián)互通。努力提高監(jiān)測(cè)的質(zhì)量和效率，保障數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，注重?cái)?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，加大公布、反饋和干預(yù)力度；定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，督促和指導(dǎo)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物。o （十二）充分利用信

19、息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)（十二）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過(guò)程控制；開發(fā)利用電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量；開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警。o （十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談（十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。話制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員

20、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對(duì)非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；對(duì)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報(bào)告一次。國(guó)家（衛(wèi)生計(jì)生委）和省級(jí)衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計(jì)生委）根據(jù)監(jiān)測(cè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。o（十四）完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛(wèi)生行政部門按照中華人民共和國(guó)藥品管理法、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)，將抗菌藥物

21、臨床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對(duì)于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對(duì)合理使用抗菌藥物行為的獎(jiǎng)勵(lì)力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。o對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用

22、問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)處理；問(wèn)題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。o （十五）加大總結(jié)宣傳力度，營(yíng)造抗菌藥物（十五）加大總結(jié)宣傳力度，營(yíng)造抗菌藥物合理使用氛圍。合理使用氛圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)兩年多來(lái)的成效進(jìn)行總結(jié)，并通過(guò)各種媒介向社會(huì)廣泛宣傳。要充分利用宣傳欄、醫(yī)患溝通會(huì)、網(wǎng)站信息等多種形式，加大對(duì)群眾合理使用抗菌藥物知識(shí)的宣教力度，提高群眾合理用藥意識(shí)。營(yíng)造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。o 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。201

23、3年是3年活動(dòng)的最后一年，也是全面總結(jié)，研究建立長(zhǎng)效工作機(jī)制的關(guān)鍵一年。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計(jì)生委）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在3年專項(xiàng)整治活動(dòng)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長(zhǎng)效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動(dòng)成果，堅(jiān)決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。將活動(dòng)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。22v “處方點(diǎn)評(píng)與藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)處方點(diǎn)評(píng)與藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)”應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題： 須有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持與委任須有醫(yī)院

24、領(lǐng)導(dǎo)支持與委任 要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)規(guī)定要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)規(guī)定 要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與 藥物使用評(píng)價(jià)核心是干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)藥物使用評(píng)價(jià)核心是干預(yù)和持續(xù)改進(jìn) 對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、不宜過(guò)度強(qiáng)調(diào)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、不宜過(guò)度強(qiáng)調(diào)“處罰處罰” 評(píng)價(jià)中不宜采用評(píng)價(jià)中不宜采用 “ “藥物濫用藥物濫用”提法，宜采用：不合理提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等用藥、用藥不適宜等v 工作方式方法：透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評(píng)工作方式方法：透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評(píng)估估23（三）處方點(diǎn)評(píng)的組織（三）處方點(diǎn)評(píng)的組織管理管理q 負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施部門負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)

25、和組織實(shí)施部門v 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“藥事管理與藥物治療藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)學(xué)委員會(huì)”和和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負(fù)責(zé)領(lǐng)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)v 組織實(shí)施單位：組織實(shí)施單位： 醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)處科、門醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)處科、門診部）和藥學(xué)部門診部）和藥學(xué)部門 24q 要成立專家組以及專家組成員、職責(zé)任務(wù)要成立專家組以及專家組成員、職責(zé)任務(wù)v 在藥事管理組織下成立在藥事管理組織下成立“處方點(diǎn)評(píng)專家組處方點(diǎn)評(píng)專家組”v 組成人員：由醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療組成人員：由醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理（醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、感染管理）等專家和管理（醫(yī)務(wù)、

26、門診、護(hù)理、感染管理）等專家和管理部門領(lǐng)導(dǎo)組成管理部門領(lǐng)導(dǎo)組成v 專家組職責(zé)任務(wù)：專家組職責(zé)任務(wù)： 提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持 對(duì)某一案例用藥是否適宜有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)由點(diǎn)評(píng)專對(duì)某一案例用藥是否適宜有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)由點(diǎn)評(píng)專家組裁定家組裁定25q 處方點(diǎn)評(píng)由藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)，應(yīng)成立處方點(diǎn)評(píng)由藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)，應(yīng)成立“處方點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)小組評(píng)小組”v 處方點(diǎn)評(píng)小組主要成員應(yīng)是調(diào)劑藥師處方點(diǎn)評(píng)小組主要成員應(yīng)是調(diào)劑藥師v 處方點(diǎn)評(píng)主要是調(diào)劑藥師的職責(zé)處方點(diǎn)評(píng)主要是調(diào)劑藥師的職責(zé) 處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的用藥問(wèn)題，也說(shuō)明我們調(diào)劑工作的處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的用藥問(wèn)題，也說(shuō)明我們調(diào)劑工作的缺陷與不足缺陷與不足 從

27、事后處方點(diǎn)評(píng)，逐步提升到事前處方審核、及時(shí)發(fā)從事后處方點(diǎn)評(píng)，逐步提升到事前處方審核、及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適宜處方、干預(yù)與糾正現(xiàn)不適宜處方、干預(yù)與糾正26q 點(diǎn)評(píng)小組藥師資質(zhì)點(diǎn)評(píng)小組藥師資質(zhì)：v 技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)；較豐富藥物合理應(yīng)用技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)；較豐富藥物合理應(yīng)用知識(shí)知識(shí)v 具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識(shí)的能力使用藥物新知識(shí)的能力v 熟悉、并掌握相關(guān)的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度熟悉、并掌握相關(guān)的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度v 有一定交流溝通技能有一定交流溝通技能v 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：有較豐富審核處方和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：有

28、較豐富審核處方和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)v 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級(jí)以上醫(yī)院主管藥師藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級(jí)以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師以上以上；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師以上 醫(yī)師也可參加處方點(diǎn)評(píng)小組醫(yī)師也可參加處方點(diǎn)評(píng)小組27（四）處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施（四）處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施q 處方點(diǎn)評(píng)抽樣方法和抽樣率：處方點(diǎn)評(píng)抽樣方法和抽樣率：v 抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實(shí)際情況：診療科抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實(shí)際情況：診療科目、臨床科沒(méi)置、診療量目、臨床科沒(méi)置、診療量 門急診抽樣量：總處方量的門急診抽樣量：總處方量的1，點(diǎn)評(píng)總處方數(shù)，點(diǎn)評(píng)總處方數(shù)100張?jiān)聫堅(jiān)?病區(qū)抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單病區(qū)

29、抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單1，點(diǎn)評(píng)病例數(shù)，點(diǎn)評(píng)病例數(shù)30份病歷份病歷v 具體抽樣方案：藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定具體抽樣方案：藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定28q 按規(guī)定將點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題按規(guī)定將點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題上報(bào)上報(bào)v 上報(bào)醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務(wù)部處（科）、門上報(bào)醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務(wù)部處（科）、門診部，以及護(hù)理部（護(hù)士用藥中的問(wèn)題）診部，以及護(hù)理部（護(hù)士用藥中的問(wèn)題）v 上報(bào)藥學(xué)部門：對(duì)本部門存在的問(wèn)題與不足，應(yīng)上報(bào)藥學(xué)部門：對(duì)本部門存在的問(wèn)題與不足，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)、糾正進(jìn)行干預(yù)、糾正v 在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上，應(yīng)為醫(yī)療管理部門和臨床科在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上，應(yīng)為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供技術(shù)支

30、持與咨詢室提供技術(shù)支持與咨詢29（五）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果（五）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析分析q 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為：合理與不合理處方處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為：合理與不合理處方q 不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常，等三類處方，等三類處方不規(guī)范處方，主要是指：不規(guī)范處方，主要是指：v 未執(zhí)行未執(zhí)行處方管理辦法處方管理辦法第二章第二章“處方管理的一處方管理的一般規(guī)定般規(guī)定”的有關(guān)事項(xiàng)的有關(guān)事項(xiàng)v 未按未按處方管理辦法處方管理辦法附件附件1：“處方標(biāo)準(zhǔn)處方標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)執(zhí)行：規(guī)范書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容行：規(guī)范書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容v 調(diào)劑不規(guī)范，未按調(diào)劑流程進(jìn)行操作調(diào)劑不規(guī)

31、范，未按調(diào)劑流程進(jìn)行操作30用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方：處方：v 適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等不適宜，無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物或合用藥等不適宜，無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物或價(jià)格較低藥、重復(fù)給藥等價(jià)格較低藥、重復(fù)給藥等v 藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核，未進(jìn)行用藥交待與指藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核，未進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，特別是弱勢(shì)群體和重點(diǎn)患者的用藥導(dǎo)，特別是弱勢(shì)群體和重點(diǎn)患者的用藥v 臨床藥師未對(duì)臨床用藥實(shí)施監(jiān)護(hù)和安全用藥教育臨床藥師未對(duì)臨床用藥實(shí)施監(jiān)護(hù)和安全用藥教育31超常

32、處方的含義與超常處方的含義與范圍范圍v 主要是指：無(wú)正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的主要是指：無(wú)正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象不正常用藥現(xiàn)象v 包括：無(wú)適應(yīng)證；無(wú)正當(dāng)理由開高價(jià)藥或開大處包括：無(wú)適應(yīng)證；無(wú)正當(dāng)理由開高價(jià)藥或開大處方；無(wú)權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)依據(jù)嚴(yán)重超說(shuō)明書用藥；方；無(wú)權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)依據(jù)嚴(yán)重超說(shuō)明書用藥；開人情方；開方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的開人情方；開方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的v 未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進(jìn)行干預(yù)，未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進(jìn)行干預(yù)，造成患者較嚴(yán)重受傷害；未進(jìn)行用藥交待造成患造成患者較嚴(yán)重受傷害；未進(jìn)行用藥交待造成患者用藥錯(cuò)誤、而使患者受嚴(yán)重傷害者用藥錯(cuò)誤、而使患者受嚴(yán)重傷害