病例討論 上消化道出血

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上消化道出血 急診科楊婧 病例討論 患者楊紹清 男 69歲 因 腹痛4天 解黑便1天 嘔吐3次 于2017 10 77 10入院 病史要點 患者4天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛 疼痛以上腹部為主 持續(xù)性發(fā)作 伴疲乏無力 10月06日下午5點左右開始解黑便 起始為半干成形 逐漸轉為稀便 量不詳 同時嘔吐3次 初為胃內容物 之后出現(xiàn)咖啡渣樣物 病后出現(xiàn)頭暈 頭痛 胸悶 平躺后緩解 病后在家自服 阿托品 一次2片 一天3次 后病情無好轉 后撥打我院120 由120接入院 病后精神差 睡眠欠佳 納差 大便如上訴 小便色黃量少 體重無明顯變化 過去史 既往有 腎結石 腎絞痛 病史 具體不詳 痛風 病史10余年 雙眼白內障 手術史 具體不詳 查體 T 35 5 P 84次 分 R 20次 分 Bp 120 60mmHg 平車推入病房 神清 尚能對答 查體合作 體型中等 自動體位 急性痛苦面容 重度貧血貌 全身皮膚蒼白 全身淺表淋巴結無腫大 頭顱五官無畸形 口唇粘膜干燥 雙肺聽診呼吸音粗 未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音 心界叩診無擴大 心律齊 心尖區(qū)可聞及收縮期SM 級雜音 腹部平坦 腹肌軟 上腹部壓痛 肝 脾未觸及 移動性濁音陰性 腸鳴音正常 4次 分 輔助檢查 心電圖示 1 左心肥大 2 QT間期延長 3 ST T段異常 4 T波高聳 入院后血常規(guī) 紅細胞 1 46 10 12 L 中性粒細胞百分比 74 4 白細胞 16 03 10 9 L 血紅蛋白 39g L 紅細胞壓積 0 13L L 討論 1 該患者是否有生命危險 2 該患者的診斷 3 該患者的治療 概述 上消化道出血是指屈氏 Treitz 韌帶以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸 胰 膽等部位的出血 臨床表現(xiàn)為不同程度的黑便和 或嘔血 急性上消化道大出血是指在數(shù)小時內失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20 以上 常伴有急性周圍循環(huán)衰竭 是臨床常見急癥 可危及生命 上消化道出血 下消化道出血 系指屈氏韌帶以上的消化道出血 包括 食管 胃 十二指腸 肝膽 胰腺 及胃空腸吻合術后病變 常表現(xiàn)為 嘔血 黑便 便血 屈氏韌帶以下的消化道出血 包括 小腸 結腸 直腸 肛管常表現(xiàn)為便血 定義 病因 一 食管疾病食管炎癥 食管潰瘍食管癌 賁門黏膜撕裂綜合征 病因 二 胃與十二指腸疾病1 消化性潰瘍 2 急性胃黏膜病變 門脈高壓性胃病3 腫瘤 4 其他 胃粘膜脫垂 膈裂孔疝 胃吸蟲病 血管瘤 胃與十二指腸結核 Crohn病 息肉 胃扭轉 胃息肉切除術后出血等 病因 三 門靜脈高壓致食管 胃底靜脈曲張破裂肝硬化 門靜脈阻塞 肝靜脈阻塞 Budd Chiari布加氏征 食管潰瘍 食管炎 食管癌 食管異物損傷 食管靜脈曲張 胃底靜脈曲張 Mallory Weisstear 食管賁門粘膜撕裂綜合征 Dieulafoy sLesion 胃粘膜下恒徑動脈破裂 胃角潰瘍 胃體潰瘍射血 胃潰瘍并血痂附著 胃癌 十二指腸球部對吻潰瘍 胃息肉 十二指腸降部潰瘍出血 急性胃粘膜病變 胃毛細血管擴張癥 門脈高壓性胃病 病因 四 上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血 膽囊 膽管結石 或癌 膽道蛔蟲 肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道 胰腺疾病 胰腺癌 急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰等 五 全身性疾病血液病 再障 白血病 血友病 DIC等 血管性疾病 過敏性紫癜 動脈粥樣硬化 遺傳性出血性毛細血管擴張癥 其他 慢性腎炎 尿毒癥 結締組織病 流行性出血熱 敗血癥等 上消化道鄰近器官或組織的疾病 1 膽道出血2 胰腺疾病累及十二指腸3 主動脈瘤破入食管 胃或十二指腸4 縱隔腫瘤或膿腫破入食管 臨床上最常見的病因 消化性潰瘍 占30 50 急性糜爛出血性胃炎 占20 30 食管胃底靜脈曲張破裂 占20 胃癌 占5 二 臨床表現(xiàn) 1 嘔血與黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 發(fā)熱4 氮質血癥5 血象 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)取決于病變的性質 部位 出血量和出血速度 一 嘔血 黑糞 便血糞便隱血試驗陽性 日出血量 5 10ml 出血量每日在50ml以上時即出現(xiàn)黑糞 如果出血量多 速度快 血液在腸道停留時間短 則可排出暗紅色或較鮮紅色血便 幽門以上出血者出血量達250ml以上常伴有嘔血 嘔血為咖啡渣樣 是因為血液經胃酸作用形成正鐵蛋白 如果出血量大 血在胃內停留時間短 則可嘔出暗紅色 甚至鮮紅色血液或伴有血塊 嘔血多呈咖啡色 血紅素正鐵血紅素 黑糞呈柏油樣 粘稠而發(fā)亮 血紅蛋白的鐵硫化鐵 胃酸 腸內硫化物 臨床表現(xiàn) 二 失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大且快者可有頭昏 乏力 心悸 口渴 出汗 起立性暈厥 體檢可見皮膚 口唇 甲床蒼白 煩躁不安 四肢厥冷 脈搏細速 血壓下降 少尿或無尿 嚴重出現(xiàn)休克或意識障礙 三 貧血慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)不明原因的缺鐵性貧血 較嚴重的慢性出血患者可出現(xiàn)貧血相關的臨床表現(xiàn) 如疲乏 乏力 活動后心悸 頭暈眼花及皮膚黏膜蒼白等 四 發(fā)熱一般為低 中度熱 多數(shù)患者在大出血后24小時內出血 不超過38 5 五 氮質血癥出血后 大量蛋白質產物進入腸道被吸收使血中尿素氮濃度升高 一般不超過14 3mmol L 診斷和鑒別診斷 根據(jù)嘔血 黑糞和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 嘔吐物或糞便隱血試驗呈陽性 紅細胞計數(shù) 血紅蛋白及血細胞比容下降的實驗室改變 可作出上消化道出血的診斷 診斷和鑒別診斷 在臨床診斷中需注意以下幾點 一 出血程度每日出血在5ml以上可出現(xiàn)糞便隱血試驗陽性 每日出血超過50ml出現(xiàn)黑糞 胃內積血250 500ml以上可引起嘔血 一次出血400ml可不出現(xiàn)全身癥狀 周圍循環(huán)衰竭短時間出血量超過1000ml 診斷和鑒別診斷 出血量大且快可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 輕度出血 頭昏 乏力 脈搏 血壓 血紅蛋白無變化 出血量約占總血容量10 500ml 以下 中度出血 煩躁 心悸 口渴 尿少的癥狀 脈搏100次 min左右 收縮壓降至90 100mmHg 血紅蛋白70 100g L 出血量約占總血容量20 1000ml左右 重度出血 面色蒼白 脈搏細弱 出冷汗等休克癥狀 脈搏大于120次 min 收縮壓低于80mmHg 血紅蛋白低于70g L 出血量占總血容量30 1500ml 以上 診斷和鑒別診斷 出血量臨床查體大致判斷 大魚際蒼白HB9 12g掌心6 9g掌紋 5g血壓大致判斷 觸及橈動脈SBP 80mmHg觸及股動脈SBP 70mmHg觸及頸動脈SBP 60mmHg 診斷和鑒別診斷 二 判斷是否繼續(xù)出血有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血 嘔血頻繁 血色轉為鮮紅 黑糞次數(shù)增多 糞質稀薄呈暗紅色 腸鳴音亢進 雖經輸血 輸液等治療 但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉 中心靜脈壓仍波動 紅細胞計數(shù) 血紅蛋白濃度與血細胞比容繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高 在補液與尿量足夠 腎功正常的情況下血尿素氮持續(xù)升高 診斷和鑒別診斷 三 判斷出血原因 部位1 病史與體征消化性潰瘍并出血常有典型上腹痛 出血前疼痛加劇 節(jié)律改變 出血后疼痛減輕 急性胃粘膜病變者常有服用NSAID類藥物 酗酒等應激狀態(tài) 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者常有病毒性肝炎 慢性酒精中毒史 劇烈嘔吐后嘔血 黑糞應考慮賁門黏膜撕裂癥 診斷和鑒別診斷 2 實驗室檢查上消化道出血6 12小時后紅細胞計數(shù) 血紅蛋白濃度及血細胞比容下降 出血2 5小時白細胞數(shù)增高 止血后2 3天降至正常 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血 由于常伴脾亢 白細胞增高不明顯 甚至白細胞與血小板計數(shù)偏低 糞便隱血試驗呈強陽性 肝功能試驗異常有助于肝硬化的診斷 血膽紅素定量增高 應考慮膽道疾病 肝硬化 壺腹部腫瘤 診斷和鑒別診斷 3 胃 十二指腸鏡檢查診斷上消化道出血病因和部位的首選方法 在積極補充血容量 生命體征穩(wěn)定的基礎上 盡快進行 多主張在出血后24 48小時內進行急診胃鏡檢查可取活組織行病理學檢查可同時進行內鏡止血治療 診斷和鑒別診斷 4 X線鋇餐檢查有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者可作該檢查 檢查最好在出血停止或病情穩(wěn)定數(shù)天后進行 氣鋇雙重造影可觀察黏膜相 可發(fā)現(xiàn)細小病變 診斷和鑒別診斷 5 選擇性動脈造影當內鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位 特別是胃內有大量血塊時 選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出部位 血管畸形或腫瘤血管影像 并可進行動脈栓塞治療 治療 一 一般治療應平臥位休息 抬高下肢 保持呼吸道通暢 必要時吸氧 隨時觀察嘔血 黑糞情況 嚴密監(jiān)測血壓 心率 呼吸 尿量變化及神志改變等生命體征 定期復查紅細胞計數(shù) 血紅蛋白濃度及血細胞比容 治療 二 積極補充血容量立即查血型和配血 盡快補充血容量 在配血過程中 可先輸平衡液或葡萄糖鹽水 若血源缺乏 可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血 治療 緊急輸血指征 病人改變體位時出現(xiàn)暈厥 血壓下降和心率加快 心率大于120次 min和 或 收縮壓小于90mmHg 或比基礎血壓下降25 血紅蛋白低于70g L或紅細胞比容低于25 治療 三 止血措施 一 食管 胃底靜脈曲張破裂大出血1 藥物止血血管加壓素 垂體后葉素 主要用于門靜脈高壓所致出血 靜脈給藥可使內臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力 開始用垂體后葉素20U 5 GS500ml靜滴 0 2 0 4U 分 止血后 0 1 0 2U 分 注意有無腹痛 血壓升高 心絞痛 心律失常 冠心病禁用 治療 生長抑素直接作用于內臟血管平滑肌 使內臟血流量減少 250ug靜緩慢推注 后以250ug h持續(xù)靜脈泵入 H2RA和PPI對消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的出血療效較好 法莫替丁20mgq12h靜滴或奧美拉唑40mgq12h靜滴 治療 2 氣囊壓迫止血主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血 僅用于藥物不能控制出血者的應急搶救 以贏得時間準備其他更有效的措施 持續(xù)壓迫總時間不宜超過24小時 治療 3 內鏡治療硬化劑注射療法或皮圈套扎靜脈 不僅能止血 還能預防早期再出血 藥物 必要時加氣囊壓迫 聯(lián)合內鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一 4 外科手術或TIPS上消化道大出血經上述方法治療無效 可行緊急手術治療或TIPS治療 治療 二 非曲張靜脈上消化道大出血1 抑制胃酸分泌H2RA和PPI抑制胃酸分泌可提高胃內pH值 具有止血作用 2 生長抑素3 內鏡治療高頻電灼 激光 注射療法和上止血夾等 內鏡治療 熱探頭 噴射性出血鈦夾止血 內鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射 皮圈套扎 優(yōu)點 止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段 并發(fā)癥 局部潰瘍 出血 穿孔 瘢痕狹窄等 時機 大出血基本控制 患者基本情況穩(wěn)定 內鏡下食管曲張靜脈套扎術 硬化劑注射 治療 3 手術治療大出血經內科積極治療無效 危及患者生命者 需緊急手術治療 出血原因不同 手術指征也不同 4 介入治療1 經頸靜脈肝內門體分流 TIPS 2 選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶的同時進行血管栓塞治療 預防 積極治療原發(fā)病 消除誘因 禁酒 避免粗糙 堅硬 刺激性食物 有手術適應證及時手術治療 謝謝