個案護(hù)理

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1、 個案護(hù)理報告 題 目 一例乳腺癌患者的個案護(hù)理報告 姓 名 學(xué) 校 科 室 指導(dǎo)教師 一例關(guān)于乳腺癌患者的個案護(hù)理 【摘要】對一例乳腺癌患者的病例進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者的護(hù)理問題我們采取了心理護(hù)理，營養(yǎng)支持，病情觀察等護(hù)理措施后，患者逐漸恢復(fù)健康。

2、【關(guān)鍵詞】 乳腺癌；手術(shù)；護(hù)理 一、 引言 乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，也是女性最常見的癌癥死亡原因在我國，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，部分大城市報告乳腺癌占惡性腫瘤首位。 【病因】 乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌的發(fā)病存在一定的規(guī)律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所謂高危因素是指與乳腺癌發(fā)病有關(guān)的各種危險因素，而大多數(shù)乳腺癌患者都具有的危險因素就稱為乳腺癌的高危因素。目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)： ? 激素作用：乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇對乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。20歲前本病少見，20歲以后發(fā)病率迅速上升，45-50歲較高，絕經(jīng)后

3、發(fā)病率繼續(xù)上升，可能與年老者雌酮含量升高有關(guān)。 ? 家族史：乳腺癌家族史是乳腺癌發(fā)生的危險因素，所謂家族史是指一級親屬(母親,女兒,姐妹)中有乳腺癌患者的發(fā)病率危險性是普通人群的2-3倍。 ? 月經(jīng)婚育史：月經(jīng)初潮早(<12歲),絕經(jīng)遲(>55歲)；未婚，未育，晚育，未哺乳及初次足月產(chǎn)年齡較大者發(fā)病機(jī)會增加。 ? 乳腺良性疾?。夯既橄倭夹约膊∥醇皶r診治；經(jīng)醫(yī)院活檢(活組織檢查)證實(shí)患有乳腺非典型增生；胸部接受過高劑量放射線的照射；長期服用外源性雌激素等可能與本病有關(guān)。 ? 飲食與營養(yǎng)：營養(yǎng)過剩、肥胖和高脂肪飲食可加強(qiáng)或延長雌激素對乳腺上皮細(xì)胞的刺激，從而增加發(fā)病機(jī)會。 ?

4、環(huán)境與生活方式：如北美、北歐地區(qū)乳腺癌發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍，而低發(fā)地區(qū)居民移居到高發(fā)地區(qū)后，第二、三代移民的發(fā)病率逐漸升高。 【臨床表現(xiàn)】 早期乳腺癌往往不具備典型的癥狀和體征，不易引起重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征。 1.乳腺腫塊 80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。 2.乳頭溢液 非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、

5、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。 3.皮膚改變 乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯了連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper韌帶，使其縮短并失去彈性，牽拉相應(yīng)部位的皮膚，出現(xiàn)“酒窩征”，即乳腺皮膚出現(xiàn)一個小凹陷，像小酒窩一樣。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣改變”，即乳腺皮膚出現(xiàn)許多小點(diǎn)狀凹陷，就像橘子皮一樣。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，即所謂“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。 4.乳頭、乳暈異常 腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭

6、較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳腺Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，以致乳頭回縮。 5.腋窩淋巴結(jié)腫 大醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。 二、 臨床資料 我科于2016年1月17日收治一例乳腺癌患者，經(jīng)全體醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，患者的健康狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。 患者，女性，46歲，于2016年1月17日入

7、院，患者主訴發(fā)現(xiàn)右乳腫塊一年?；颊咭荒昵盁o意中發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，伴有疼痛，無紅腫發(fā)熱等不適，曾服用藥物治療，效果不明顯。一年來，腫塊無明顯增大，癥狀無明顯改變。為進(jìn)一步治療來我院，2016-1-7我院B超示：雙側(cè)乳腺增生，右乳多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，部分形態(tài)不規(guī)則，部分內(nèi)伴鈣化。2016-1-12我院穿刺病理示：右乳浸潤性癌[2]。門診以“右乳腫塊”收治入院。入院查體：T:36.8℃，P:84次∕分，R:19次∕分，BP：116/77,神志清楚。雙側(cè)乳房對稱，雙側(cè)乳頭無凹陷，右乳外上可捫及大小約1.0*1.0cm腫塊，質(zhì)硬，界不清[4]?；颊?月7日超聲心電圖檢查提示：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動大致正常?；颊遆

8、線檢查報告所見：胸廓對稱，氣管居中，雙肺野清晰，雙肺門陰影不大，心影大小，形態(tài)未見異常，雙膈面光滑，雙肋膈角銳利，心肺膈未見明顯異常。患者彩色多普勒超聲所見肝膽脾胰形態(tài)正常?；颊邔?shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物顯示：糖類抗原72-4，NSE均高于正常值。 患者于1月18日全麻下行乳腺改良根治術(shù)，術(shù)后返回病房，給予患者一級護(hù)理，暫禁飲食，回病房后去枕平臥位，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與吸氧，保持各管道通暢。術(shù)后給予患者營養(yǎng)支持、提高免疫力、改善缺血，護(hù)胃等治療，患者病情逐漸穩(wěn)定。 三、 護(hù)理 【術(shù)前護(hù)理】 3.1 .1護(hù)理診斷：焦慮 與患者對癌癥的恐懼、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：使患者的焦慮

9、情緒得到改善。 護(hù)理措施：1、 主動與患者交談，解釋乳腺癌手術(shù)治療的必要性和重要性，鼓勵患者表達(dá)自身感受并掌握自我放松的方法，增強(qiáng)患者對手術(shù)治療的信心。 2、列舉一些治療效果明顯的患者的例子，幫患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3、此外還應(yīng)取得患者家屬的理解與支持，通過親人的鼓勵與安慰以利于患者積極配合治療和護(hù)理。 護(hù)理評價：患者的焦慮情緒得到改善。 3.1.2 護(hù)理診斷：知識缺乏 缺乏有關(guān)乳腺疾病治療的知識 護(hù)理目標(biāo)：使病人對自己的疾病治療方法有所了解。 護(hù)理措施：消除患者對癌癥的恐懼，向患者講解疾病的相關(guān)知識，以及疾病的治療方法，告知患者近

10、年來該疾病的治療預(yù)后所取得的好的療效，有條件請同病情的病友與其一起交流經(jīng)驗(yàn)。 護(hù)理評價：病人對疾病的知識有所認(rèn)識。 3.1.3 護(hù)理診斷：感染 與患者免疫力下降、營養(yǎng)不良、侵入性操作有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：減少患者感染的危險。 護(hù)理措施：1、保持床單位干凈、整潔，保持室內(nèi)空氣清新，每日開窗通風(fēng)兩次，每次20~30分鐘，定期房間消毒。 2、做各項(xiàng)護(hù)理及操作時注意無菌原則。 3、加強(qiáng)皮膚護(hù)理。 4、術(shù)前6~8個小時禁食禁水，術(shù)日晨放置尿管，避免手術(shù)時感染[3]。 護(hù)理評價：患者沒有發(fā)生感染。 【術(shù)后護(hù)理】 （1） 護(hù)理診斷：疼痛 與

11、患者手術(shù)后切口有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者掌握疼痛評分量表的使用，疼痛得到緩解。 護(hù)理措施： 1. 對患者疼痛的性質(zhì)，部位，持續(xù)時間等進(jìn)行評估，教會患者疼痛評分量表的使用，并對其疼痛評分； 2. 多陪伴患者，傾聽患者訴說，給予其心理支持，有針對性地對其進(jìn)行心理干預(yù)，加強(qiáng)心理護(hù)理； 3. 指導(dǎo)患者用轉(zhuǎn)移注意力，看書，聽音樂等方法來減輕焦慮，緩解疼痛；遵醫(yī)囑予以藥物止痛。 護(hù)理評價：患者掌握了疼痛評分量表的使用，訴疼痛緩解。 （2）護(hù)理診斷：有組織完整性受損的危險 與留置引流管，患側(cè)上肢淋巴引流不暢等有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)創(chuàng)面愈合良好，無組織完整性受損的情況發(fā)生。

12、 護(hù)理措施： 1. 患者術(shù)后麻醉清醒后取半臥位，鼓勵患者適量翻身活動，預(yù)防壓瘡。 2. 妥善固定好引流管，保持引流通暢，動態(tài)監(jiān)測引流液的量，顏色及性狀并記錄。 3. 密切觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液等情況，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，及時處理。 4. 觀察皮瓣和患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，出現(xiàn)皮瓣顏色暗紅，皮膚發(fā)紺等請況，立即報告醫(yī)生及時處理。 護(hù)理評價：患者沒有組織完整性受損的情況發(fā)生。 （3）護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：出血，皮瓣壞死，感染，患側(cè)上肢腫脹等 護(hù)理目標(biāo)：患者無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 護(hù)理措施： 1． 嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察傷口敷料滲血，滲液情況，

13、并予以記錄。 2． 做好傷口的護(hù)理，有效包扎，觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)和上肢腫脹情況，一旦出現(xiàn)異常，立即報告及時處理。 3． 做好引流管的護(hù)理，保證引流通暢。 護(hù)理評價：患者無并發(fā)癥發(fā)生。 （4）護(hù)理診斷：知識缺乏 缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識。 護(hù)理目標(biāo)：患者能復(fù)述患肢功能鍛煉的知識且能進(jìn)行功能鍛煉。 護(hù)理措施：指導(dǎo)患者按照下列康復(fù)鍛煉步驟進(jìn)行鍛煉，循序漸進(jìn)，持之以恒。 1. 術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的伸指，握拳和轉(zhuǎn)腕運(yùn)動，每次1分鐘，每天3-5次。 2. 術(shù)后1-3天指導(dǎo)患者開始增加肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，每次2分鐘，每天3-5次。 3. 術(shù)后

14、4-6天開始練習(xí)用手掌摸對側(cè)肩膀和同側(cè)耳廓的動作，每次2分鐘，每天3-5次。 4. 術(shù)后7-8天指導(dǎo)患者開始用鍵側(cè)手幫助患側(cè)手做向上抬舉動作，直至超過頭頂，每次3分鐘，每天3-5次。 5. 術(shù)后9-10開始進(jìn)行梳頭練習(xí)，并用患肢的手指順著貼在墻上的標(biāo)尺漸漸向上爬行，逐步提高，每次3-5分鐘，每天3-5次。 6. 術(shù)后11-14天開始指導(dǎo)患者使患側(cè)手掌越過頭頂，盡可能摸到對側(cè)耳廓，每次3-5分鐘，每天3-5次。 7. 拆線后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的活動，鼓勵患者做畫圈及滑輪運(yùn)動，雙手合并向前，向上伸直練習(xí)，接觸背部練習(xí)手臂外展旋轉(zhuǎn)練習(xí)等，以增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，鍛煉和恢復(fù)患肢功能。 護(hù)理評價：患者掌

15、握功能鍛煉方法，并能按照此方法堅持功能鍛煉。 四、 健康教育 1. 近期避免患側(cè)上肢搬動或提拉過重物品，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。 2. 避孕：術(shù)后5年類避免妊娠，防止乳腺癌復(fù)發(fā)。 3. 堅持放療，化療：放療期間應(yīng)注意保護(hù)皮膚，出現(xiàn)放射性皮炎時及時就診?；熎陂g定期檢查肝、腎功能，每次化療前1日或當(dāng)日查血白細(xì)胞計數(shù)，化療后5-7日復(fù)查，若白細(xì)胞計數(shù)<3*109/L，需及時就診。放療、化療期間因抵抗力低，應(yīng)少到公共場所，以減少感染機(jī)會；加強(qiáng)營養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪的食物，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。 4. 乳房定期檢查：術(shù)后每月自查乳房至少一次，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象，具體方法如下：

16、視診：站在鏡前取各種姿勢（兩臂放松垂于身體兩側(cè)、向前彎腰或雙手上舉至于頭后），觀察雙側(cè)乳房大小和外形是否對稱，有無局限性隆起、凹陷或皮膚橘皮樣改變，有無乳頭回縮或抬高等。 觸診：乳房較小者平臥，乳房較大者側(cè)臥，肩下墊軟薄枕或?qū)⑹直壑糜陬^下進(jìn)行觸診。一側(cè)手的示指、中指和無名指并攏，用指腹在對側(cè)乳房上進(jìn)行環(huán)形觸摸，要有一定壓力。從乳房的外上象限開始檢查，依次為外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上象限，然后檢查乳頭、乳暈，最后檢查腋窩有無腫塊，乳頭有無溢液。若發(fā)現(xiàn)腫塊和溢液，應(yīng)及時到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。 五、 體會 乳腺癌是我國女性常見的惡性腫瘤，患者得知自己患了癌癥后心情往往十分低落，甚至絕望，因此對患者采

17、取心理護(hù)理，營養(yǎng)支持，病情觀察等護(hù)理措施十分必要，是患者預(yù)后狀況的重要保障。現(xiàn)代社會，為了保持健康，我們應(yīng)定期進(jìn)行健康體檢，養(yǎng)好良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣，保持積極向上的樂觀態(tài)度。同時作為醫(yī)護(hù)人員，面對患者，我們應(yīng)該一視同仁，用我們精湛的技術(shù)護(hù)理好每一位患者，明白患者真正需要的是什么，讓患者對疾病預(yù)后充滿信心，早日出院。 從本次個案護(hù)理中我學(xué)會了如何將理論與實(shí)踐相結(jié)合，在實(shí)踐中遇到的問題能夠及時得到解決，在討論和分析中，不斷修正和提高自己的專業(yè)水平，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)中的不足。例如收集資料不全，缺乏針對性的護(hù)理措施等。且增強(qiáng)了我與病人的溝通能力，通過搜集資料，與病人不斷溝通，及時了解病人的需求與

18、心理狀態(tài)。病人都渴望了解自己所患疾病的相關(guān)知識，希望得到最佳的治療和護(hù)理，在這個過程中，就能體現(xiàn)自己關(guān)心病人，尊重病人，建立和諧的護(hù)患關(guān)系。另外，我自己也認(rèn)識到作為一個護(hù)士，專業(yè)技能固然是非常重要的，但是對病人的人文關(guān)懷，與病人的溝通一樣非常重要，現(xiàn)在的我還只是一名實(shí)習(xí)生，真正的做到一名合格的護(hù)士我要做的還有很多。 六、 參考文獻(xiàn) [1]尤黎明、吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)【M】.第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008 [2] 郝希山，魏于全.腫瘤學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010. [3]李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014. [4] 吳清時，倫麗芳，陳紅梅等.階段性功能鍛煉操對乳腺癌術(shù)后患者康復(fù)效果的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011,10（2）：33-36.