急性心肌梗死診斷

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. 2012年8月45-29日在德國慕尼黑召開的ESC大會(huì)上公布了第三版更新的心肌梗死全球統(tǒng)一定義，現(xiàn)就更新版的主要內(nèi)容和更新點(diǎn)作一個(gè)簡(jiǎn)單解讀。 1 有關(guān)心肌梗死定義的更新 2007年10月由歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心臟學(xué)會(huì) （AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）全球心肌梗死的統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，此定義在新版中沒有變化。新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)： （1） 缺血癥狀； （2） 新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）]。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常； （5） 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。 新定義中的第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在就職的過程中，應(yīng)積極行冠狀動(dòng)脈造影來驗(yàn)證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈在通的治療。從07版和12版的定義還可以看出，血清肌鈣蛋白水平的改變對(duì)診斷心肌梗死具有絕對(duì)重要的價(jià)值。血清肌鈣蛋白水平升高可見于I型和II型心肌梗死，但僅僅是心肌缺血而沒有壞死時(shí)，血清肌鈣蛋白水平?jīng)]有多大改變。新版中強(qiáng)調(diào)，如果患者有典型的急性心肌缺血臨床癥狀并伴有血清肌鈣蛋白水平升高，就可以確診為心肌梗死，因?yàn)檠寮♀}蛋白水平升高標(biāo)志著缺血的心肌開始死亡。通過分析急性冠脈綜合癥病人的血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）水平的變化，對(duì)指導(dǎo)我們采用何種治療措施很有幫助。 2 心肌梗死的臨床分型 新版心肌梗死的臨床分型與2007年定義大致相同。 1型：由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死； 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死； 3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測(cè)定。 4型（4a和4b）：與PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型； 5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死。 1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心?；颊叩墓诿}內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療；2型心梗則沒有血栓形成，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。 4型心肌梗死與PCI相關(guān)，現(xiàn)在將4型心肌梗死分為4a型和4b型。4a型心梗定義為PCI過程所致的心肌梗死，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過程，標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99％參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過99％參考值上限。 5型心肌梗死定義為：心肌梗死與CABG有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過99％參考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實(shí)新的橋（靜脈橋或動(dòng)脈橋）內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。 3 診斷定義與技術(shù)指標(biāo) 新版心肌梗死診斷的技術(shù)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)與2007年定義大致相同。心電圖標(biāo)準(zhǔn)和超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)都沒有變化。 沿用的定義還有： 再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死； 心梗復(fù)發(fā)（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死； 靜息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無臨床癥狀。 但是，在新版中增加了以下定義：與手術(shù)操作相關(guān)的心梗，如TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）手術(shù)所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip）術(shù)所致的心梗、心律失常射頻治療所致的心梗；非心臟手術(shù)所致的心梗；ICU內(nèi)發(fā)生的心梗；心衰相關(guān)的心肌缺血或心梗。這些心梗都冠以了導(dǎo)致心梗發(fā)生的原因的名字，提醒我們?cè)诤芏嗲闆r下都可以發(fā)生心梗，在診斷和處理心梗時(shí)一定要弄清誘發(fā)心梗的原因，才能達(dá)到正確治療的目的。 人過四十，已然不惑。我們聽過別人的歌，也唱過自己的曲，但誰也逃不過歲月的審視，逃不過現(xiàn)實(shí)的殘酷。如若，把心中的雜念拋開，茍且的日子里，其實(shí)也能無比詩意。 　　借一些時(shí)光，尋一處寧靜，聽聽花開，看看花落，翻一本愛讀的書，悟一段哲人的贈(zèng)言，原來，日升月落，一切還是那么美。 　　洗不凈的浮沉，留給雨天；悟不透的凡事，交給時(shí)間。很多時(shí)候，人生的遺憾，不是因?yàn)闆]有實(shí)現(xiàn)，而是沉于悲傷，錯(cuò)過了打開心結(jié)的時(shí)機(jī)。 　　有人說工作忙、應(yīng)酬多，哪有那么多的閑情逸致??？記得魯迅有句話：“時(shí)間就像海綿里的水，只要擠總是有的。” 　　不明花語，卻逢花季。一路行走，在漸行漸遠(yuǎn)的時(shí)光中，命運(yùn)會(huì)給你一次次洗牌，但玩牌的始終是你自己。 　　坦白的說，我們遇到困擾，經(jīng)常會(huì)放大自己的苦，虐待自己，然后落個(gè)遍體鱗傷，可憐兮兮地向世界宣告：自己沒救了！可是，那又怎樣？因?yàn)椋蠖鄶?shù)人關(guān)心的都是自己。 　　一個(gè)人在成年后，最暢快的事，莫過于經(jīng)過一番努力后，重新認(rèn)識(shí)自己，改變自己。學(xué)會(huì)了獨(dú)自、沉默，不輕易訴說。因?yàn)椋嗟臅r(shí)候，訴說毫無意義。 　　傷心也好，開心也好，過去了，都是曾經(jīng)。每個(gè)人都要追尋活下去的理由，心懷美好，期待美好，這個(gè)世界，就沒有那么糟糕。 　　或許，你也會(huì)有這樣的情節(jié)，兩個(gè)人坐在一起，雜亂無章的聊天，突然你感到無聊，你渴望安靜，你想一個(gè)人咀嚼內(nèi)心的悲與喜。 　　透過窗格，發(fā)著呆，走著神，搜索不到要附和的詞。那一刻，你明白了，這世間不缺一起品茗的人，缺的是一個(gè)與你同步的靈魂。 　　沒有了期望的懂，還是把故事留給自己吧！每個(gè)人都是一座孤島，顛沛流離，浪跡天涯。有時(shí)候，你以為找到了知己，其實(shí)，你們根本就是兩個(gè)世界的人。 　　花，只有在凋零的時(shí)候，才懂得永恒就是在落紅中重生；人，只有在落魄的時(shí)候，才明白力量就是在破土中崛起？. 　　因?yàn)榉纻?，因?yàn)榻?jīng)歷，我們學(xué)會(huì)了掩飾，掩飾自己內(nèi)心的某些真實(shí)，也在真實(shí)中，揚(yáng)起無懈可擊的微笑，解決一個(gè)又一個(gè)的困擾。 　　人生最容易犯的一個(gè)錯(cuò)誤，就是把逝去的當(dāng)作最美的風(fēng)景。所以，不要活在虛妄的世界，不要對(duì)曾經(jīng)存在假設(shè)，不要指望別人太多。 　　有些情，只可隨緣，不可勉強(qiáng)；有些人，只可淺交，不可入深；有些話，只可會(huì)意，不可說穿。 　　或許，有這么一段情，陪你度過漫長冰冷的寒冬；有那樣一個(gè)人，給你抑郁的天空畫上了溫暖的春陽。 　　但時(shí)光，總會(huì)吹散很多往事，把過去一片片分割，移植到不同區(qū)域，并貼上標(biāo)簽，印著不同的定義，也定義著自己的人生態(tài)度。 　　正如莊子所說：“唯至人乃能游于世不避，順人而不失己?！蓖庠诘氖澜?，只是一個(gè)形式，而你內(nèi)在的世界，才是真正的江山。 .