《護(hù)理個(gè)案匯報(bào)》PPT課件.ppt

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護(hù)理個(gè)案匯報(bào) 制作人 1 2 3 4 5 一般資料 診療經(jīng)過(guò) 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施 護(hù)理體會(huì) 一般資料 姓名 性別 女年齡 歲主管醫(yī)生 責(zé)任護(hù)士 診斷 腦出血破入腦室高血壓3級(jí)患者主因頭痛伴言語(yǔ)不清 左側(cè)肢體無(wú)力16小時(shí)入院 既往史 既往高血壓病史約6年 最高達(dá)250 260 160 170mmHg 未規(guī)律診治 監(jiān)測(cè)及藥物治療 曾行宮腔遷頸手術(shù) 否認(rèn)糖尿病 冠心病史 否認(rèn)青光眼 消化道潰瘍病史 否認(rèn)肝炎 結(jié)核等傳染病史 否認(rèn)外傷 輸血史 否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史 否認(rèn)家族性遺傳病史 現(xiàn)病史 患者于入院前16小時(shí)夜間約9 45于家中休息時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)頭痛 伴言語(yǔ)不清 左側(cè)肢體無(wú)力 伴惡心嘔吐 嘔吐物為胃內(nèi)容物 無(wú)抽搐 無(wú)吞咽困難 無(wú)意識(shí)喪失 無(wú)發(fā)熱 無(wú)咳嗽咳痰 無(wú)腹痛腹瀉等 立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭CT檢查示右基底節(jié)出血并破入腦室 中線(xiàn)稍左移 予以甘露醇降顱壓等治療 家屬訴今晨復(fù)查頭CT出血量未增加 為求進(jìn)一步診治由急診平車(chē)于9月24日13 00收入我科 自發(fā)病以來(lái) 患者嗜睡 精神差 睡眠尚可 飲水嗆咳 二便如常 體重如前 9月28日 患者病情加重轉(zhuǎn)入我區(qū) 遵囑給予重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī) 吸氧2L min及心電監(jiān)護(hù) T36 3 P120次 分R25次 分Bp228 154mmHg發(fā)育正常 營(yíng)養(yǎng)中等 全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染和出血點(diǎn) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及 頭顱五官未見(jiàn)畸形 甲狀腺無(wú)腫大 氣管居中 胸廓無(wú)畸形 雙肺呼吸音清 未及干濕啰音 心音有力 律齊 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音 腹軟 肝脾肋下未及 脊柱四肢未及畸形 雙下肢無(wú)水腫 查體 嗜睡 言語(yǔ)不清 雙側(cè)瞳孔左 右 3 2 5mm 光反應(yīng) 雙眼向右側(cè)凝視 未見(jiàn)明顯眼震及復(fù)視 左側(cè)鼻唇溝淺 伸舌左偏 左側(cè)肢體肌力 級(jí) 右側(cè)肢體肌力 級(jí) 肌張力可 腱反射 雙側(cè)Babinski征 雙側(cè)肢體共濟(jì)及淺感覺(jué)欠配合 神經(jīng)內(nèi)科查體 血常規(guī) 白細(xì)胞21 88 10 9 L 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值18 53 10 9 L 中性粒細(xì)胞比值84 8 呈下降趨勢(shì) PCT 0 762ng ml均高于正常值 血紅蛋白 115g L 血生化 甘油三酯2 55mmol L 總膽固醇7 29mmol L 低密度脂蛋白4 8mmol L均高于正常值 肌酐367 9umol L 尿素20 7mmol L高于正常值 尿酸608mmol L高于正常值 葡萄糖9 87mmol L 鉀3 2mmol L 鈉132mmol L均低于正常值 患者住院期間化驗(yàn)及檢查 心肌酶 CK253u L CK MB43u L TNT267 9pg ml均高于正常值 凝血功能D 二聚體2 32mg L FIB4 36g L APTT19 4sec AT 137 7 血?dú)夥治?PH值7 43 PCO236mmHg PO2196mmHg lac0 8mmol L 患者于28日住院期間遵囑急查血 化驗(yàn)室回報(bào)危急值 高鈣肌鈣蛋白267 9pg ml D 二聚體2 32mg L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)29 39 10 9 L 通知醫(yī)生遵囑給予對(duì)癥處理 患者住院期間化驗(yàn)及檢查 1 繼續(xù)脫水減輕腦水腫 2 蛇毒血凝酶2IUQ12H靜脈注射止血 3 左卡尼汀2gQ12H靜脈注射保護(hù)心臟 4 氨溴索靜點(diǎn)化痰等對(duì)癥治療 5 因患者血壓控制不理想 加用哌唑嗪控制血壓 6 給予尿毒清鼻飼保護(hù)腎功能 診療計(jì)劃 護(hù)理診斷 1 肢體廢用綜合征 與病人左側(cè)肢體偏癱 不能運(yùn)動(dòng)有關(guān) 2 溝通障礙 與腦出血導(dǎo)致語(yǔ)言中樞受損有關(guān) 4 有感染的危險(xiǎn) 與腦出血引起的吸入性肺炎有關(guān) 5 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與病人左側(cè)肢體癱瘓 長(zhǎng)期臥床有關(guān) 6 潛在并發(fā)癥 肺感染 肺栓塞 護(hù)理措施 1 Q2h進(jìn)行翻身拍背 2 腦出血病情穩(wěn)定后早期開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 3 壓力扛栓泵Q6h進(jìn)行抗栓治療 促進(jìn)血液循環(huán) 4 保持肢體功能位 預(yù)防肢體廢用和攣縮 肢體廢用綜合征 溝通障礙 1 病情穩(wěn)定后 早期開(kāi)始進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練 2 鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者發(fā)聲說(shuō)話(huà) 3 給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇С?安撫患者情緒 評(píng)價(jià) 患者仍不能進(jìn)行語(yǔ)言溝通 需要進(jìn)一步治療 評(píng)價(jià) 四肢肌力未有變化 未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮 護(hù)理措施 1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 定期對(duì)相關(guān)管路接口進(jìn)行消毒 2 深靜脈穿刺部位定期進(jìn)行換藥 3 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征 尤其關(guān)注體溫和血壓的變化 4 激光照射傷口及穿刺點(diǎn) 促進(jìn)傷口恢復(fù) 有感染的危險(xiǎn) 維持皮膚完整性 1 護(hù)理動(dòng)作輕柔 敏捷 避免拖拽 2 協(xié)助翻身 骶尾部墊水枕 避免產(chǎn)生壓瘡 3 加床擋 防止墜落 評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生感染 評(píng)價(jià) 患者皮膚完整性良好 未發(fā)生壓瘡 護(hù)理措施 1 保持呼吸道通暢 Q12h進(jìn)行霧化吸入 2 低頻振蕩排痰 促進(jìn)咳痰 預(yù)防腦栓塞 防止肺感染 1 頭部抬高15到30度 減少不必要搬動(dòng) 2 遵醫(yī)囑合理使用脫水劑 注意水電解質(zhì)平衡 評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生腦栓塞 評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生肺部感染 高血壓腦出血破入腦室是腦出血中一種比較常見(jiàn)和危險(xiǎn)的類(lèi)型 病死率及致殘率較高 自然預(yù)后較差 在護(hù)理此類(lèi)患者時(shí) 我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容 1 絕對(duì)臥床 床頭抬高30 減少搬動(dòng)和震動(dòng) 對(duì)躁動(dòng)患者進(jìn)行適當(dāng)約束 避免外力導(dǎo)致的血壓升高 2 合理調(diào)控血壓 密切觀察血壓變化 盡量控制血壓平穩(wěn)而不可過(guò)低 避免血壓波動(dòng)對(duì)血管壁造成的傷害 防止血壓過(guò)低而導(dǎo)致腦灌注不足 3 保持氣道通暢 定時(shí)翻身拍背 震蕩排痰 合理應(yīng)用祛痰化痰藥物及抗菌素 避免或控制肺炎的發(fā)生及發(fā)展 4 密切觀察患者生命體征及二便情況 護(hù)理體會(huì) 謝謝